Robert Fogel

Forecasting Changes in the Cost of Health Care: 2000-2040

Category: Lectures

Date: 22 August 2008

Duration: 39 min

Quality: SD

Subtitles: EN DE

Robert  Fogel (2008) - Forecasting Changes in the Cost of Health Care: 2000-2040

This paper deals with the factors that need to be taken into account in forecasting changes in health expenditures in the United States between 2000 and 2040

Good morning everybody. Welcome to this second day of this Lindau symposium. Before we start, I would like to make a few announcements. First, I have been told by the organisers that the buses tomorrow morning will leave very much on time, which means that you should make sure that you are her at the Inselhalle at 7:45 at the latest, there will be no bus there after 7:50. Secondly, a few of the headsets that were issued yesterday, are still missing, so if anyone finds that you still have one somewhere, would you please return them to the organisation. Following these mundane matters, it’s a pleasure to introduce Professor Robert Fogel, who was awarded the prize in 1993 for his contributions to economic history, bringing both economic theory and quantitative analysis to bear on economic history. And he will be talking about forecasting changes in the cost of healthcare 2000 to 2040. ROBERT FOGEL. Thank you very much. In attempting to forecast the cost of healthcare a generation into the future, several different issues must be considered. The first of these is the likely downward trend in age-specific prevalence rates of chronic diseases and disabilities. Secondly, there is the rate of change in the cost of treating these conditions. Will advances in biotechnology reduce or increase the cost of treatment? A third issue is the likely increase in the number and proportion of the population that is elderly. A fourth issue is the rate of growth of per capita income, and the impact of economic growth on the demand for the quantity and quality of healthcare. Each of these issues is so large and complex that it would take a book to address them properly. My aim in this paper is merely to outline the issues and sketch some tentative answers. One of the most important debates among health economists and biomedical specialists in the United States and other rich, that is OECD nations, is whether rapid advances in biotechnology will spare their health systems from a financial crisis. The debate turns on four propositions. First, there is now convincing evidence that prevalence rates of chronic diseases declined during the 20th century. Second, the rate of decline in these prevalence rates has accelerated. In the American case, prevalence rates declined at the rate of about 1% per annum between 1910 and 1980. Between the early 1980s and 1989, they declined at about 1.2% per annum. During the 1990s the rate of decline further accelerated, reaching the level of about 2.0% per annum. Some investigators believe that a rate of decline in annual prevalence rates of about 1.5% would be enough to offset the rise in cost of healthcare. Thus stabilising the share of health costs and GDP at its current level of about 15%. Third, there is an unresolved issue regarding how much of the decline and the prevalence rates of OECD nations has been due to the improvements in the environment. And how much has been due to biomedical interventions. Partitioning the decline in prevalence rates into environmental effects and medical intervention effects is quite complex because of the long reach of nutritional and other biomedical insult at earlier ages on the odds of developing chronic diseases at middle and late ages. Although such lifecycle effects have long been suspected in particular diseases, only recently has the substantial body of evidence, bearing on the interconnection being amassed. Longitudinal studies connecting chronic diseases at maturity, middle ages and late ages to conditions in utero, infancy and early childhood were reported with increasing frequency beginning in the 1980s and extending through to the end of the 20th century. The exact mechanisms by which malnutrition and trauma at early ages affect waiting times to the onset of chronic diseases are still unclear. But it seems reasonable to infer that environmental insults during the period when cell growth is rapid could lead to long lasting impairments of vital organs. It is important to emphasise that medical interventions have not only contributed to the decline in prevalence rates of chronic conditions but also to the reduction in their severity. Advances in both surgical and drug therapies have significantly reduced the rate at which chronic conditions turn into disabilities that severely impair functioning. Such interventions have been especially effective in genital-urinary, circulatory, digestive and musculoskeletal conditions. However many of the surgical procedures are quite expensive and the cost of the new and effective drugs is increasing sharply, mainly because of the large investments in developing these drugs. Fourth, there is a debate over whether the mounting evidence of the long-term decline in the prevalence rates of chronic diseases means that the supply of credible chronic conditions is declining. The word ‘supply’ here distinguishes the physiological burden of healthcare from the demand for healthcare services that may rise even if the physiological burden remains constant or declines. Moreover to address the question of whether declines in age-specific physiological prevalence rates will relieve the current fiscal pressure on the healthcare systems of OECD nations, it is necessary to weight the existence of a particular chronic disease by the cost of treating that condition which generally increases with age. Such an index is shown in figure 1. In this figure, the burden of per capita healthcare costs, which is based on US data, is standardised at 100 for ages 50-54. Figure 1 shows that the financial burden of healthcare per capita rises slowly in the 50s, accelerates in the 60s, accelerates again in the 70s and accelerates even more rapidly after the mid-80s. The financial burden at age 85 and older is nearly six times as high as the burden at age 50-54. Notice that the financial burden of healthcare for ages 85 and over is over 75% higher than at ages 75-89. However the physiological prevalence rates, by which I mean number of conditions per person, is roughly constant at age 80 and over. Cost rise, even though the number of conditions or co-morbidities per person remains constant, because the severity of the conditions increase or because the cost of preventing further deterioration, or even partially reversing deterioration, increases with age. It should be kept in mind that standard prevalence rates merely count the number of conditions, neglecting both the increasing physiological deterioration with age and the rising cost of treatment per condition. Figure 1 indicates that to forecast the future financial burden of healthcare it is necessary to make use of a function of the age-specific cost of healthcare, such as that shown in Figure 1. What then can be said about the likely movements in the curve of the road of burden of healthcare costs over the next generation? Figure 2 lays out three possibilities. The first is that there will be a proportional downward shift in the curve that’s shown on the diagram as case A. This is the curve obtained by using the change in prevalence rates, which implies a shift downward at a constant average rate at all ages. The example shown in figure 2 implies a decline in average prevalence rates of about 1.2% per annum, which locates all the points in case A at about 2/3 of the previous level. A second alternative shown as case B in figure 2 is that the curve of the disease burden by age will shift to the right. The case B curve was constructed on the assumption that, over the course of a generation, the average age of onset of chronic diseases is delayed by about five years. This assumption is supported by a number of epidemiological studies in the Netherlands, Britain, the United States and elsewhere. The forecast is based partly on evidence that the average age of onset of chronic disabilities has been declining since the start of the 20th century. It is also based on studies of the relative cost of healthcare by years before death. These studies have produced the curve shown in figure 3, which is standardised on the average cost of healthcare for all persons aged 65 and over in the US Medicare program. Figure 3 shows that five years before the year of death annual healthcare cost is virtually the same, as all annual Medicare costs per capita. By the second year before death, the cost has risen by about 60%. And in the year of death, the annual cost exceeds the average by over four times. Indeed expenditures on persons during the last two years of life account for 40% of all Medicare expenditures. The pattern portrayed in figure 3 has not changed significantly over the past two decades. The relative constancy in healthcare costs by years before death supports case B in figure 2 because it implies that, no matter how far to the right the healthcare curve shifts, a specific cost will eventually rise sharply, as the proportion of persons who die in any given age category increases. This line of reasoning implies that healthcare costs may continue to increase, even if the age of onset of chronic diseases is delayed, because the proportion of the cohort living to late ages will increase. Moreover the cost of keeping disabilities under control may rise because more effective drugs and procedures may be more expensive than the current set. Will the 21st century witness as large an increase in the average life expectancy of rich countries? That is an increase of 30-40 years, as occurred during the 20th century. Most experts believe it will not. The middle estimate of the US census bureau, for example, is that increases in life expectancy between 2000 and 2050 will only be about seven years. The estimated increase for the entire 20th century is just 13 years. This is less than half the increase that occurred during the 20th century. The same conservatism is evident in the projections of the UN, OECD and other national and international agencies. This pessimistic projection rests on several propositions. Perhaps the most widely accepted is the proposition that opportunities for large reductions in mortality rates are possible only when death rates under age five are very high. Proponents of this view argue, for example, that the sharp decline in US mortality rates during the 20th century was the result of a unique opportunity that cannot be replicated by those nations that have already experienced it. The opportunity to wipe out the majority of deaths due to acute and infectious diseases, which were concentrated in infancy and early childhood, whereas more than one third of all deaths at the turn of the 20th century were of children under five. Today infant and childhood deaths are less than 2% of the annual total. By contrast, deaths among persons aged 65 and older, which accounted for just 18% of the total in 1900, have grown to 3/4 of all deaths. Thus at the start of the 21st century the argument goes that more than 90% of birth cohorts who live to age 50 begin to suffer from an increasing number of chronic diseases, because their vital organ systems naturally loses their effectiveness with aging and this deterioration eventually increases to a point where life can no longer be sustained. I'm going to skip over several of the best paragraphs I’ve ever written! The increase in life expectancy, coupled with stability in fertility rates, will lead to an increased share of the population over age 65. Since the per capita consumption of healthcare services rises with age, the ageing of the US population would by itself lead to an increase in the burden of healthcare. However, as table 1 shows, the effect will be modest, raising annual per capita consumption from about $3,800 in 1999 to about $4,400 in 2040. This is a rise of just 16% in 41 years, or an annual growth rate of 0.4%. However the demand for healthcare will grow much more rapidly than indicated by table 1. Hence changes in the age structure are a minor factor in the rise of the burden of health services over the next several decades, the main factor is the increase in the demand for healthcare. The principle factor driving the growth and expenditures on healthcare is demand. As people get richer, they want to spend a larger share of their income on improving their health. The fact is that the structure of consumption has changed drastically in the US since the late 19th century. The growth in the demand for healthcare has to be evaluated in that context. Table 2 presents the change in the structure of consumption in the United States between 1875 and 1995. The trend and the structure of consumption in other OECD countries has been quite similar. The term ‘expanded consumption’ takes account of the fact that, as income has increased, consumers prefer to take an increasing share of their real income in the form of leisure rather than in purchasing more commodities, as would be possible if they did not reduce their hours of work. One notable feature of table 2 is the change in the share of incomes spent on food, clothing and shelter, which is declined from 74% of expanded consumption to just 13% over the 120-year period. Another striking change is the share of income spent on healthcare, which is increased nine fold, from 1% to 9%. For purposes of forecasting the most important feature of table 2 is the last column, which presents the long term income elasticities for each category of expenditure. The income elasticity for food and clothing are quite low, which means that the share of these items in total consumption will continue to decline. Notice that shelter, which includes most consumer durables, is closer to but still below 1. On the other hand, the income elasticities for healthcare, education and leisure are all well above 1. An income elasticity of 1.6 means that income expenditures on healthcare in the United States are likely to rise from the current level of 15% to somewhere between 21% and 29%, depending on how rapidly you think per capita income will grow by 2040. Is that bad? Should such a development be avoided? Should government seek to thwart consumer demand for healthcare? Such a policy would be necessary only if OECD nations lacked the resources to provide that much healthcare. However the growth in the productivity of traditional commodities including food, clothing, shelter and consumer durables will release the required resources to provide expanded healthcare. In the United States a century ago it took 1,700 hours of work to purchase the annual food supply for a family. Today it requires just 260 hours. If agricultural productivity grows at just 2/3 of its recent rates, then by 2040 a family’s annual food supply may be purchased with about 160 hours of labour. A recent study of the role of the changing benefits in costs of healthcare, conducted by investigators at the National Bureau of Economic Research, concluded that the benefits of healthcare services over the past 40 years have more than justified their costs. This analysis suggests a fundamental repositioning of the public debate about medical care from how governments can limit spending to how to get the most out of spending that is undertaken. Other NBER investigators have also suggested changing the methods of healthcare financing, so that the consumer demand for increasingly effective services is not unnecessarily thwarted. Public policy should not be aimed at suppressing the demand for healthcare. Expenditures on healthcare are driven by demand, which is spurred by income and by advances in biotechnology that make health interventions increasingly effective. Just as electricity and manufacturing were the industries that stimulated the growth of the rest of the economy at the beginning of the 20th century, healthcare is the growth industry of the 21st century. It is a leading sector, which means that expenditures on healthcare will pull forward a wide array of other industries, including manufacturing, education, financial services, communications and construction. The pressure to suppress healthcare expenditures arises from the way that governments and businesses currently provide insurance in OECD countries. These institutions need to provide a basic and affordable package of health services. Beyond that, they should offer additional policies at higher costs, which provide upscaled service such as private rooms. The most expensive alternative procedures in medicines. The shortest waiting line, the fullest coverage of optional services. And access to physicians anywhere in the country, not just in local channels. I might add they should also promise 80 channels on TV. Healthcare is not a homogenous good. All of which is essential. There are large luxury components in healthcare that may appeal to some texts but are not necessary for sound basic healthcare. It is of course necessary to provide medical care for those who are too poor to purchase it from their own resources. But for those with more resources, shifting to private savings accounts to health services is an effective way to relieve pressure on the finances of both businesses and governments. I made the time, thank you very much. And the consumer of healthcare does not generally buy his own healthcare, at least in many cases. I don’t know exactly how it is in the United States, but I think in most countries in the world, developed countries, it’s provided by public bodies of one kind and another. And it is a very great problem, specifically in Israel, deciding which drugs, which technology, which treatments to provide in the framework of a healthcare system. Do you have any idea how to do that? What kind of principles to apply in order to make a choice of treatments that are made available and those that are not made available? In 2001, when we were at the 100th anniversary of the Nobel Prize, my wife caught a cold in Stockholm. By the time we got to England, it had turned into pneumonia. I took my wife to Guy’s and St. Thomas’s Hospital, which many people consider to be the best research hospital in London. And the nurses who examined her and the doctor who examined her in the emergency room listened to her with a stethoscope and said: “you have pneumonia”. We are going to take you into the hospital and they put her on a course of Cipro, eight days. In 2005, I gave the Hitchcock lectures at Berkeley and Enid caught a cold again and we went to the local emergency room and they listened to her, they said her lungs were clear, but just to be sure let’s take an x-ray. So that step was omitted in the British healthcare system. In the US healthcare system we have redundancies that exceed all the other redundancies. I think it’s really driven, what to do is driven by the level of healthcare and how people want to spend their money. It is not really driven by government policy. Government policy is trying to squelch a demand that refuses to be squelched. I think that every healthcare system in Europe, all of the OECD countries is in crisis. And much of the talk about health economists in these countries is how to gradually shift over to some sort of privatised system. And many third world countries have already made that shift, they are already on a fundamentally private system with forced savings. So we are talking about private healthcare based on government policy, which forces you to save for the healthcare system. I think that is the likely way that it will proceed throughout the rich countries of the world. In the United States, because we are so wealthy we insist on instantaneous or nearly instantaneous service. The average waiting time in England for a hernia operation is over two years. If you told an American ‘you have a hernia, don’t worry, we can get you in in 2011’, you'd have a riot on your hands. They’d expect to be taken in at most a month. If it got to six weeks they’d be calling their representative, their senator, the mayor, saying ‘what is going on with this terrible health system?’ So we spend a lot of money not on better healthcare in a fundamental way but on all of these ancillary aspects of convenience of healthcare. The thing I liked best is when my wife was in Guys and St. Thomas there was one telephone for 20 beds. Can you imagine an American getting well without a telephone next to their bed? No TV, there wasn’t even a radio. I had to buy my wife one of these little battery operated radios so she could listen to something. There are as many beds per capita in England as in the United States, but they are concentrated in a few hundred huge hospitals. We have six thousand hospitals in the United States, every community has to have its own hospital and it has to have a full staff of everything. Surgeons who can do by-pass operations and so on. All of this is a function of wealth, of per capita income. Rich countries want a lot of conveniences along with their healthcare. Poorer countries are limited to the fundamentals of healthcare and very poor countries don’t have good healthcare systems. By the way, the World Health Organisation set up a commission on macroeconomics of health a few years ago, which I was a member of. And one of the issues that came up in very poor countries: Should you subsidise healthcare for rich people? Should you establish healthcare systems? And the answer that we came to was ‘yes’. Because if you didn’t do it, the rich people would go to Europe or some other place for their healthcare. And there would be no indigenous healthcare system for the poor. So you may sometimes have to get into the anomaly of subsidising healthcare for the rich, so that you have a medical establishment that can serve the poor who can’t afford to get on a jet and go to an OECD country for their healthcare.

Guten Morgen. Willkommen zum zweiten Tag dieses Lindauer Symposiums. Bevor wir beginnen, möchte ich gern einige Ankündigungen machen. Erstens: Die Organisatoren haben mir mitgeteilt, dass die Busse morgen früh sehr zeitig abfahren werden, was bedeutet, dass Sie dafür sorgen sollten, dass Sie spätestens um 07:45 Uhr hier in der Inselhalle sind, es wird nach 07:50 Uhr keinen Bus mehr geben. Zweitens: Einige der Kopfhörer, die gestern ausgegeben wurden, fehlen noch, wenn also jemand von Ihnen feststellt, dass er noch irgendwo einen hat, so bitte ich darum, diesen an die Organisatoren zurückzugeben. Anschließend an diese profanen Angelegenheiten ist es mir eine Freude, Herrn Professor Robert Fogel vorzustellen, der 1993 für seine Beiträge zur Wirtschaftsgeschichte, mit denen er gezeigt hat, dass sowohl die Wirtschaftstheorie als auch die quantitative Analyse die Wirtschaftsgeschichte betreffen, mit dem Nobelpreis ausgezeichnet wurde. Und er wird über die Prognostizierung von Veränderungen bei den Gesundheitskosten im Zeitraum von 2000 bis 2040 sprechen. ROBERT FOGEL. Vielen Dank. Bei dem Versuch, die Gesundheitskosten eine Generation in die Zukunft zu prognostizieren müssen mehrere unterschiedliche Aspekte betrachtet werden. Ein erster ist der wahrscheinliche Abwärtstrend bei altersspezifischen Prävalenzraten bei chronischen Krankheiten und Behinderungen. Ein zweiter Aspekt betrifft die Änderungsquote bei den Kosten für die Behandlung dieser Krankheiten. Werden die Behandlungskosten durch die Fortschritte in der Biotechnologie steigen oder fallen? Ein dritter Aspekt ist der wahrscheinliche Anstieg bei der Zahl und dem Anteil älterer Menschen an der Bevölkerung. Ein vierter Aspekt ist die Wachstumsrate des Pro-Kopf-Einkommens und die Auswirkung des Wirtschaftswachstums auf die Nachfrage nach Gesundheitsversorgung in quantitativer und qualitativer Hinsicht. Jeder dieser Aspekte ist so groß und komplex, dass es ein Buch erforderlich machen würde, diese angemessen zu behandeln. Das Ziel, das ich mit diesem Papier verfolge, besteht lediglich darin, die Aspekte zu umreißen und einige vorsichtige Antworten zu skizzieren. Eine der wichtigsten Debatten unter Gesundheitsökonomen und Fachleuten der Biomedizin in den Vereinigten Staaten von Amerika und anderen reichen Nationen, also OECD-Nationen, ist die Frage, ob schnelle Fortschritte in der Biotechnologie deren Gesundheitssysteme vor einer Finanzierungskrise bewahren werden. Die Debatte konzentriert sich auf vier Thesen. Erstens: Es gibt nunmehr überzeugende Belege dafür, dass die Prävalenzraten bei chronischen Krankheiten während des 20. Jahrhunderts zurückgegangen sind. Zweitens: Der Rückgang bei diesen Prävalenzraten hat sich beschleunigt. Im Falle der Vereinigten Staaten von Amerika sind die Prävalenzraten im Zeitraum von 1910 bis 1980 um ungefähr 1 % pro Jahr zurückgegangen. Im Zeitraum von den frühen 1980er Jahren bis 1989 sind sie um ungefähr 1,2 % pro Jahr zurückgegangen. In den 1990er Jahren hat sich der Rückgang weiter beschleunigt, wobei er ein Niveau von ungefähr 2,0 % pro Jahr erreicht hat. Einige Wissenschaftler glauben, dass ein Rückgang der jährlichen Prävalenzraten um ungefähr 1,5 % ausreichend wäre, um den Anstieg bei den Gesundheitskosten auszugleichen. Somit würde sich der Anteil der Gesundheitskosten am Bruttoinlandsprodukt auf dem aktuellen Niveau von ungefähr 15 % stabilisieren. Drittens: Es gibt einen ungeklärten Aspekt im Hinblick auf die Frage, welcher Anteil des Rückgangs und der Prävalenzraten der OECD-Nationen auf Umweltverbesserungen zurückzuführen ist. Und welcher Anteil auf biomedizinische Eingriffe zurückzuführen ist. Es ist ziemlich komplex, den durch Umwelteffekte und durch Effekte der medizinischen Eingriffe hervorgerufenen Anteil am Rückgang der Prävalenzraten zu bestimmen, weil sich ernährungsbezogene und andere biomedizinische Vorfälle in jüngeren Jahren erst langfristig auf die Wahrscheinlichkeit, im mittleren oder hohen Alter chronische Krankheiten zu entwickeln, auswirkt. Obwohl solche Lebenszykluseffekte bei bestimmten Krankheiten schon seit langem vermutet worden sind, werden es erst seit kurzem überzeugende Beweise dafür zusammengetragen, dass es hier einen Zusammenhang gibt. Beginnend in den 1980er Jahren bis zum Ende des 20. Jahrhunderts wurden mit zunehmender Häufigkeit Längsschnittstudien vorgelegt, in denen ein Zusammenhang zwischen chronischen Krankheiten bei Erreichen des Erwachsenenalters, im mittleren Alter und im hohen Alter und den Bedingungen in utero, im Säuglingsalter und in der frühen Kindheit hergestellt wurde. Die genauen Mechanismen, durch die sich Unterernährung und Traumata in jungen Jahren auf die Zeit bis zum Ausbruch chronischer Krankheiten auswirken, sind noch unklar. Jedoch scheint die Schlussfolgerung, dass Umweltbedingungen während des Zeitraums, in dem das Zellwachstum schnell vonstattengeht, zu langfristigen Beeinträchtigungen der lebenswichtigen Organe führen könnten, vernünftig zu sein. Es ist wichtig zu betonen, dass medizinische Eingriffe nicht nur zum Rückgang der Prävalenzraten bei chronischen Erkrankungen, sondern auch zur Verringerung von deren Schwere beigetragen haben. Fortschritte sowohl bei Therapien mithilfe von chirurgischen Eingriffen als auch bei Therapien mithilfe von Arzneimitteln haben die Quote der chronischen Erkrankungen, die zu Behinderungen werden, die die Körperfunktionen schwer beeinträchtigen, bedeutend verringert. Solche Eingriffe sind bei Erkrankungen des Urogenitalsystems, des Kreislaufsystems, des Verdauungssystems und des Bewegungsapparates besonders effektiv gewesen. Jedoch sind viele der chirurgischen Eingriffe ziemlich teuer und die Kosten für die neuen und effektiven Arzneimittel steigen deutlich, hauptsächlich wegen der großen Investitionen in die Entwicklung dieser Arzneimittel. Viertens: Es gibt eine Debatte darüber, ob die in zunehmender Zahl vorliegenden Belege für den langfristigen Rückgang der Prävalenzraten bei chronischen Krankheiten bedeuten, dass die Versorgung bei glaubhaften chronischen Erkrankungen zurückgeht. Mit dem Wort 'Versorgung' wird hier unterschieden zwischen der physiologischen Last der Gesundheitsversorgung und dem Bedarf an Gesundheitsversorgungsdienstleistungen, der selbst dann ansteigen kann, wenn die physiologische Last konstant bleibt oder sich verringert. Es muss nicht nur die Frage angesprochen werden, ob der Rückgang bei altersspezifischen physiologischen Prävalenzraten die gegenwärtige durch die Gesundheitssysteme der OECD-Nationen bedingte Steuer- und Abgabenbelastung vermindern wird, sondern es auch notwendig, die Existenz einer bestimmten chronischen Krankheit mithilfe der Kosten für die Behandlung dieser Krankheit, die im Allgemeinen mit zunehmendem Alter steigen, zu gewichten. Ein solcher Index ist in Abbildung 1 zu sehen. In dieser Abbildung wird die Pro-Kopf-Belastung durch Gesundheitskosten, die auf Daten aus den Vereinigten Staaten von Amerika basiert, für die Gruppe der 50-bis-54-Jährigen bei 100 standardisiert. Abbildung 1 zeigt, dass die finanzielle Pro-Kopf-Belastung durch Gesundheitskosten in der Altersgruppe der 50-bis-59-Jährigen langsam ansteigt, dass sie in der Altersgruppe der 60-bis-69-Jährigen zunimmt, dass sie in der Altersgruppe der 70-bis-79-Jährigen erneut zunimmt und dass sie in der Altersgruppe jenseits der Mitte-80-Jährigen sogar noch deutlicher zunimmt. Die finanzielle Belastung durch Personen, die 85 Jahre alt oder älter sind, ist fast sechsmal so hoch wie die Belastung in der Altersgruppe der 50-bis-54-Jährigen. Es ist bemerkenswert, dass die finanzielle Belastung durch die Gesundheitsversorgung für Personen, die 85 Jahre alt oder älter sind, um mehr als 75 % höher ist als in der Altersgruppe der 75-bis-89-Jährigen. Die physiologischen Prävalenzraten, womit ich die Zahl der Erkrankungen pro Person meine, sind jedoch im Alter von 80 Jahren und in einem höheren Alter ungefähr konstant. Die Kosten steigen, selbst wenn die Zahl der Erkrankungen und Begleiterkrankungen pro Person konstant bleibt, weil die Schwere der Erkrankungen zunimmt oder weil die Kosten, die dadurch entstehen, dass eine weitere Verschlechterung verhindert wird oder dass eine Verschlechterung sogar teilweise umgekehrt wird, mit steigendem Altern zunehmen. Es sollte beachtet werden, dass die standardmäßigen Prävalenzraten lediglich die Zahl der Erkrankungen erfassen, wobei sowohl die zunehmende physiologische Verschlechterung mit zunehmendem Alter als auch die steigenden Behandlungskosten pro Erkrankung vernachlässigt werden. Abbildung 1 zeigt, dass es für die Prognostizierung der zukünftigen finanziellen Belastung durch die Gesundheitsversorgung notwendig ist, eine Funktion der altersspezifischen Gesundheitskosten zu verwenden, so wie diejenige, die in Abbildung 1 zu sehen ist. Was kann man über die wahrscheinlichen Bewegungen bei der Kurve der Belastung durch die Gesundheitskosten im Verlauf der nächsten Generation sagen? Abbildung 2 zeigt drei Möglichkeiten auf. Die erste ist, dass es eine proportionale Verschiebung der Kurve nach unten geben wird, was im Diagramm als Fall A abgebildet ist. Das ist die Kurve, die man erhält, wenn man die Veränderungen der Prävalenzraten verwendet, was eine Verschiebung nach unten um eine konstante durchschnittliche Rate in allen Altersgruppen impliziert. Das Beispiel, das in Abbildung 2 abgebildet ist, impliziert einen Rückgang der durchschnittlichen Prävalenzraten um ungefähr 1,2 % pro Jahr, was alle Punkte in Fall A auf ein Niveau von ungefähr zwei Drittel des vorhergehenden Niveaus verschiebt. Eine zweite Alternative, die als Fall B in Abbildung 2 dargestellt ist, ist dass sich die Kurve der Belastung durch Erkrankungen in Abhängigkeit vom Alter nach rechts verschieben wird. Die Kurve für Fall B wurde aufgrund der Annahme erstellt, dass sich im Verlauf einer Generation das Durchschnittsalter bei Ausbruch einer chronischen Krankheit um ungefähr fünf Jahre verschiebt. Diese Annahme wird durch eine Reihe von epidemiologischen Studien in den Niederlanden, in Großbritannien, in den Vereinigten Staaten von Amerika und andernorts gestützt. Die Prognose basiert teilweise auf Belegen dafür, dass das Durchschnittsalter bei Ausbruch chronischer Erkrankungen seit Beginn des 20. Jahrhunderts zurückgegangen ist. Sie basiert ebenfalls auf Studien bezüglich der relativen Kosten für die Gesundheitsversorgung in Abhängigkeit von der Anzahl der Jahre bis zum Tod. Aus diesen Studien ergibt sich die Kurve in Abbildung 3, die im Hinblick auf die durchschnittlichen Kosten für die Gesundheitsversorgung für alle Personen, die 65 Jahre alt oder älter sind und die vom Medicare-Programm der Vereinigten Staaten von Amerika profitieren, standardisiert ist. Abbildung 3 zeigt, dass fünf Jahre vor dem Jahr des Todes die jährlichen Kosten für die Gesundheitsversorgung praktisch genauso hoch sind wie alle jährlichen Pro-Kopf-Kosten für Medicare. Im zweiten Jahr vor dem Tod sind die Kosten um ungefähr 60 % gestiegen. Und im Jahr des Todes übersteigen die jährlichen Kosten den Durchschnitt um mehr als das Vierfache. Tatsächlich haben die Ausgaben für Personen während der letzten zwei Jahre des Lebens einen Anteil von 40 % an den gesamten Ausgaben von Medicare. Das Muster, das in Abbildung 3 dargestellt ist, hat sich im Verlauf der vergangenen zwei Jahrzehnte nicht bedeutend verändert. Die relative Konstanz der Gesundheitskosten in Abhängigkeit von den Jahren vor dem Tod spricht für Fall B in Abbildung 2, denn dieser impliziert, dass unabhängig davon, wie weit sich die Kurve der Gesundheitsversorgung nach rechts verschiebt spezifische Kosten in dem Maße, in dem der Anteil der Personen, die in einer beliebigen Altersgruppe sterben, zunimmt, schließlich stark ansteigen werden. Diese Überlegung impliziert, dass die Kosten für die Gesundheitsversorgung weiterhin ansteigen können, selbst wenn sich das Alter bei Ausbruch chronischer Krankheiten verschiebt, weil der Anteil derjenigen eines Jahrgangs, die ein hohes Alter erreichen, zunehmen wird. Darüber hinaus können auch die Kosten für die Abmilderung von Folgen von Behinderungen steigen, weil effektivere Arzneimittel und Behandlungsmethoden teurer sein können als die gegenwärtig verwendeten Arzneimittel und Behandlungsmethoden. Wird das 21. Jahrhundert einen ebenso großen Anstieg der durchschnittlichen Lebenserwartung in den reichen Ländern erleben? Also einen Anstieg von 30 bis 40 Jahren, so wie im Verlauf des 20. Jahrhunderts. Die meisten Fachleute glauben, dass dies nicht der Fall sein wird. Die mittlere Schätzung der US-amerikanischen Statistikbehörde beispielsweise besagt, dass der Anstieg der Lebenserwartung im Zeitraum von 2000 und 2050 nur ungefähr sieben Jahre betragen wird. Der geschätzte Anstieg für das gesamte 21. Jahrhundert beträgt nur 13 Jahre. Das ist weniger als die Hälfte des Anstiegs, der im Verlauf des 20. Jahrhunderts zu verzeichnen war. Die gleiche konservative Haltung zeigt sich bei den Prognosen der UN, der OECD und anderer nationaler und internationaler Organe. Diese pessimistische Prognose beruht auf mehreren Thesen. Die vielleicht am weitesten akzeptierte These ist, dass Gelegenheiten zu beträchtlichen Verringerungen der Sterblichkeitsrate nur dann gegeben sind, wenn die Sterblichkeitsrate bei unter Fünfjährigen sehr hoch ist. Die Verfechter dieser Ansicht argumentieren beispielsweise, dass der deutliche Rückgang der Sterblichkeitsraten in den Vereinigten Staaten von Amerika während des 20. Jahrhunderts das Ergebnis einer einzigartigen Möglichkeit war, die von denjenigen Nationen, die dies bereits erlebt haben, nicht wiederholt werden kann. Die Möglichkeit, die Mehrzahl der auf akute Erkrankungen und Infektionskrankheiten zurückzuführende Todesfälle, die schwerpunktmäßig im Säuglingsalter und in der frühen Kindheit auftraten, zu verhindern, wohingegen mehr als ein Drittel aller Todesfälle um die Wende vom 20. zum 21. Jahrhundert auf unter Fünfjährige entfiel. Heute machen Todesfälle im Säuglingsalter und in der Kindheit weniger als 2 % der jährlichen Gesamtzahl der Todesfälle aus. Hingegen ist die Zahl der Todesfälle bei Personen im Alter von 65 oder mehr Jahren, die im Jahre 1900 lediglich 18 % der Gesamtzahl der Todesfälle ausmachte, auf drei Viertel aller Todesfälle gestiegen. Somit wird zu Beginn des 21. Jahrhunderts argumentiert, dass mehr als 90 % der Geburtsjahrgänge, die im Alter von 50 Jahren noch leben, anfangen, an einer steigenden Zahl von chronischen Krankheiten zu leiden, weil ihr lebenswichtiges Organsystem im Laufe des Alterungsprozesses naturgemäß an Effektivität verliert und diese Verschlechterung nimmt schließlich bis zu einem Punkt zu, an dem das Leben nicht mehr erhalten werden kann. Ich werde nun mehrere der besten Absätze, die ich je geschrieben habe, überspringen! Der Anstieg der Lebenserwartung wird in Verbindung mit der Stabilität der Fruchtbarkeitsraten zu einem höheren Anteil der über 65-Jährigen an der Bevölkerung führen. Da die Pro-Kopf-Inanspruchnahme von Gesundheitsversorgungsdienstleistungen mit zunehmendem Alter steigt, würde die Alterung der US-amerikanischen Bevölkerung allein zu einem Anstieg der Belastung durch die Gesundheitsversorgung führen. Jedoch wird der Effekt bescheiden ausfallen, wie Tabelle 1 zeigt, da die jährlichen Pro-Kopf-Kosten von ungefähr $ 3.800 im Jahre 1999 auf ungefähr $ 4.400 im Jahre 2040 steigen werden. Dies ist ein Anstieg von nur 16 % in 41 Jahren beziehungsweise eine jährliche Wachstumsrate von 0,4 %. Jedoch wird die Nachfrage nach Gesundheitsversorgung sehr viel schneller steigen als in Tabelle 1 angegeben. Veränderungen der Altersstruktur sind also über einige künftige Jahrzehnte hinweg ein geringer Faktor beim Anstieg der Belastung durch Gesundheitsdienstleistungen, der hauptsächliche Faktor ist der Anstieg der Nachfrage nach Gesundheitsversorgung. Der wesentliche Faktor, der das Wachstum und die Ausgaben der Gesundheitsversorgung in die Höhe treibt, ist die Nachfrage. Da die Menschen reicher werden, wollen sie einen größeren Anteil ihres Einkommens dazu verwenden, ihre Gesundheit zu verbessern. Tatsächlich hat sich die Struktur der Inanspruchnahme in den Vereinigten Staaten von Amerika seit dem späten 19. Jahrhundert drastisch verändert. Der Anstieg der Nachfrage nach Gesundheitsversorgung muss in diesem Kontext bewertet werden. Tabelle 2 zeigt die Veränderungen der Struktur der Inanspruchnahme in den Vereinigten Staaten von Amerika zwischen 1875 und 1995. Die Tendenz und die Struktur der Inanspruchnahme in anderen OECD-Ländern ist ziemlich ähnlich gewesen. Der Begriff 'erweiterte Inanspruchnahme' trägt der Tatsache Rechnung, dass die Konsumenten, da das Einkommen gestiegen ist, es vorziehen, einen wachsenden Teil ihres Realeinkommens eher in ihre Freizeit investieren als in den Erwerb von mehr Gütern, was möglich wäre, wenn sie die Zahl ihrer Arbeitsstunden nicht reduzieren würden. Ein bemerkenswerter Aspekt in Tabelle 2 ist die Veränderung des Anteils des Einkommens, das für Nahrungsmittel, Kleidung und Wohnen aufgewendet wird; dieser ist im Verlauf des Zeitraums von 120 Jahren von 74 % des erweiterten Konsums auf nur 13 % zurückgegangen. Eine weitere auffällige Veränderung ist der Anteil des für die Gesundheitsversorgung aufgewendeten Einkommens, der sich um das Neunfache von 1 % auf 9 % erhöht hat. Zum Zwecke der Prognostizierung des wichtigsten Aspekts von Tabelle 2 dient die letzte Spalte, in der die langfristigen Einkommenselastizitäten für jede Ausgabenart dargestellt sind. Die Einkommenselastizität für Nahrungsmittel und Kleidung ist ziemlich niedrig, was bedeutet, dass der Anteil dieser Posten am gesamten Konsum weiter fallen wird. Zu beachten ist, dass Wohnen, was die meisten langlebigen Konsumgüter einschließt, näher an 1 dran ist, sich jedoch noch darunter befindet. Andererseits sind die Einkommenselastizitäten für Gesundheitsversorgung, Bildung und Freizeit alle deutlich über 1. Eine Einkommenselastizität von 1,6 bedeutet, dass die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten von Amerika von ihrem aktuellen Niveau von 15 % auf ein Niveau irgendwo zwischen 21 % und 29 % ansteigen werden, je nach dem, was man meint, wie schnell das Pro-Kopf-Einkommen bis 2040 steigen wird. Ist das schlecht? Soll eine solche Entwicklung verhindert werden? Soll die Regierung versuchen, die Nachfrage der Verbraucher nach Gesundheitsversorgung zu drosseln? Eine solche Politik wäre nur dann notwendig, wenn die OECD-Nationen nicht über die Ressourcen verfügen würden, um so viel Gesundheitsversorgung bereitzustellen. Das Produktivitätswachstum bei traditionellen Gütern, zu denen Nahrungsmittel, Kleidung, Wohnen und langlebige Konsumgüter gehören, wird die Ressourcen freisetzen, die für eine erweiterte Gesundheitsversorgung notwendig sind. In den Vereinigten Staaten von Amerika waren vor einem Jahrhundert 1.700 Arbeitsstunden notwendig, um den jährlichen Bedarf an Nahrungsmitteln für eine Familie zu erwerben. Heute braucht man dafür nur 260 Stunden. Wenn die Steigerung der landwirtschaftlichen Produktivität nur zwei Drittel der jüngsten Steigerungsraten beträgt, kann der jährliche Bedarf einer Familie an Nahrungsmitteln im Jahr 2040 mit ungefähr 160 Arbeitsstunden erworben werden. Eine kürzlich vorgelegte Studie über sich verändernde Gewinne bei den Kosten für die Gesundheitsversorgung, die von Wissenschaftlern des US-amerikanischen Instituts für Wirtschaftsforschung (NBER) durchgeführt wurde, kam zu dem Ergebnis, dass die Gewinne aus Gesundheitsversorgungsdienstleistungen im Verlauf der vergangenen 40 Jahre die entstandenen Kosten mehr als gerechtfertigt haben. Diese Analyse legt eine grundlegende Neupositionierung der öffentlichen Debatte über die medizinische Betreuung nahe, von der Frage, wie Regierungen die Ausgaben begrenzen können hin zu der Frage, wie man aus den getätigten Ausgaben das meiste herausholen kann. Andere Wissenschaftler des NBER haben auch vorgeschlagen, die Methoden zur Finanzierung der Gesundheitsversorgung zu ändern, so dass die Nachfrage der Verbraucher nach zunehmend effektiven Dienstleistungen nicht unnötig gedrosselt wird. Die Politik sollte nicht darauf ausgerichtet sein, die Nachfrage nach Gesundheitsversorgung zu drücken. Die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung werden durch die Nachfrage gesteuert, die durch das Einkommen und durch Fortschritte in der Biotechnologie, durch die medizinische Eingriffe immer effektiver werden, vorangetrieben wird. So wie die Elektrizitätswirtschaft und die Fertigungsindustrie diejenigen Wirtschaftszweige waren, die zu Beginn des 20. Jahrhunderts das Wachstum der restlichen Wirtschaftszweige stimulierten, ist die Gesundheitsversorgung die Wachstumsbranche des 21. Jahrhunderts. Sie ist eine führende Branche, was bedeutet, dass die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung eine Vielzahl von anderen Branchen, darunter die Fertigungsindustrie, das Bildungswesen, die Finanzdienstleistungen, das Verkehrswesen und das Bauwesen, voranbringen werden. Der Druck, Ausgaben für die Gesundheitsversorgung zu drücken, entsteht aus der Art und Weise, wie Regierungen und Unternehmen gegenwärtig Versicherungen in den OECD-Ländern bereitstellen. Diese Institutionen müssen ein grundlegendes und bezahlbares Paket von Gesundheitsdienstleistungen bereitstellen. Darüber hinaus sollten sie zusätzliche Versicherungen zu höheren Kosten anbieten, mit denen gehobene Dienstleistungen wie Einzelzimmer bereitgestellt werden. Die teuersten alternativen Verfahren bei Arzneimitteln. Die kürzesten Warteschlangen, den größten Umfang an optionalen Dienstleistungen. Und Verfügbarkeit von Ärzten überall im Land, nicht nur auf lokaler Ebene. Ich könnte hinzufügen, dass sie auch 80 Fernsehsender versprechen sollten. Die Gesundheitsversorgung ist kein homogenes Gut. Alles daran ist wesentlich. Es existieren breite Luxuskomponenten in der Gesundheitsversorgung, die in einigen Fällen ansprechend sein können, die aber nicht notwendig sind für eine solide Basisgesundheitsversorgung. Es ist selbstverständlich notwendig, medizinische Betreuung für diejenigen bereitzustellen, die zu arm sind, diese mit ihren eigenen finanziellen Mitteln zu erwerben. Aber für diejenigen, die über mehr finanzielle Mittel verfügen, ist eine Verlagerung auf private Sparkonten für Gesundheitsdienstleistungen ein effektiver Weg, um Druck sowohl von den Unternehmen als auch von den Regierungen zu nehmen. Ich habe es in der vorgesehenen Zeit geschafft, vielen Dank. ROBERT AUMANN. Gesundheitsversorgung wird in großem Umfang von öffentlichen Einrichtungen wie Regierungen, Versicherungsgesellschaften und so weiter bereitgestellt. Und der Konsument der Gesundheitsversorgung kauft im Allgemeinen nicht seine eigene Gesundheitsversorgung, zumindest in vielen Fällen. Ich weiß nicht genau, wie es in den Vereinigten Staaten von Amerika ist, aber ich denke, in den meisten Ländern der Welt, in den entwickelten Ländern, wird sie von öffentlichen Einrichtungen der einen oder anderen Art bereitgestellt. Und es ist ein sehr großes Problem, insbesondere in Israel, zu entscheiden, welche Arzneimittel, welche Technologie, welche Behandlungen im Rahmen eines Gesundheitssystems bereitgestellt werden sollen. Haben Sie eine Vorstellung davon, wie man hier vorgehen soll? Welche Art von Grundsätzen sollten angewendet werden, um eine Unterscheidung zu treffen zwischen Behandlungen, die bereitgestellt werden, und Behandlungen, die nicht bereitgestellt werden? ROBERT FOGEL. Nun ja, vielleicht kann ich ihre Frage am besten beantworten, indem ich Ihnen eine private Geschichte erzähle. Im Jahr 2001, als wir am 100-jährigen Jubiläum der Nobelpreisverleihung teilnahmen, erkältete sich meine Frau in Stockholm. Als wir England erreichten, war daraus eine Lungenentzündung geworden. Ich brachte meine Frau ins Guy’s and St. Thomas’s Hospital, von dem viele Leute glauben, es sei das beste Universitätsklinikum in London. Und die Krankenschwestern, die sie untersuchten, und der Arzt, der sie in der Notaufnahme untersuchte, hörten sie mit einem Stethoskop ab und sagten: Und sie haben sie acht Tage lang mit Cipro behandelt. Im Jahr 2005 habe ich in Berkeley Vorlesungen zu Hitchcock gehalten und Enid erkältete sich wieder und wir gingen in die örtliche Notaufnahme und sie hörten sie ab, sie sagten, ihre Lunge sei frei, aber nur zur Sicherheit sollte eine Röntgenuntersuchung durchgeführt werden. So wurde dieser Schritt im britischen Gesundheitssystem gestrichen. Im US-amerikanischen Gesundheitssystem haben wir Redundanzen, die über alle anderen Redundanzen hinausgehen. Ich denke, dass es eine Bedingungsgefüge ist, was zu tun ist, ist bedingt durch das Niveau der Gesundheitsversorgung und dadurch, wie die Leute ihr Geld ausgeben wollen. Es ist nicht wirklich durch die Regierungspolitik bedingt. Die Regierungspolitik versucht, eine Nachfrage zu vermindern, die es ablehnt, vermindert zu werden. Ich denke, dass jedes Gesundheitssystem in Europa, jedes der OECD-Länder eine Krise erlebt. Und ein Großteil der Diskussionen der Gesundheitsökonomen in diesen Ländern betrifft die Frage, wie man nach und nach zu einer Art privatisiertem System übergehen kann. Und viele Dritte-Welt-Länder haben diesen Übergang bereits vollzogen, sie besitzen bereits ein im Wesentlichen privates System mit obligatorischen Spareinlagen. Wir sprechen also über private Gesundheitsversorgung, die auf einer Regierungspolitik basiert, die einen zwingt, für das Gesundheitssystem zu sparen. Ich denke, dass das der wahrscheinliche Weg ist, auf dem es sich in den reichen Ländern der Welt vollziehen wird. In den Vereinigten Staaten von Amerika bestehen wir, da wir so wohlhabend sind, auf einer sofortigen oder fast sofortigen Behandlung. Die durchschnittliche Wartezeit bei der Operation eines Leistenbruchs beträgt in England mehr als zwei Jahre. Wenn Sie einem Amerikaner sagen würden 'Sie haben einen Leistenbruch, aber machen Sie sich keine Sorgen, wir können Sie 2011 behandeln', würde es zu Tumulten kommen. Er würde erwarten, innerhalb von höchstens einem Monat behandelt zu werden. Wenn es sechs Wochen dauern würde, würde er den zuständigen Abgeordneten, Senator oder Bürgermeister kontaktieren und fragen, 'was mit diesem furchtbaren Gesundheitssystem los ist?'. Wir geben also viel Geld aus, nicht für eine grundlegend bessere Gesundheitsversorgung, sondern für all diese nebensächlichen Aspekte des Komforts bei der Gesundheitsversorgung. Was mir am besten gefallen hat, als meine Frau im Guys and St. Thomas war, war der Umstand, dass es ein Telefon für 20 Patienten gab. Können Sie sich einen US-Amerikaner vorstellen, der ohne ein Telefon an seinem Bett gesund wird? Kein Fernseher, es gab nicht einmal ein Radio. Ich musste meiner Frau eines dieser kleinen batteriebetriebenen Radios kaufen, damit sie sich etwas anhören konnte. Die Zahl der Betten pro Kopf ist in England genauso hoch wie in den Vereinigten Staaten von Amerika, aber sie sind auf wenige hundert riesige Krankenhäuser verteilt. Wir haben sechstausend Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten von Amerika, jede Gemeinde muss ihr eigenes Krankenhaus haben und es muss für alles einen ganzen Mitarbeiterstab haben. Chirurgen, die Bypass-Operationen durchführen können, und so weiter. All dies ist abhängig vom Wohlstand, vom Pro-Kopf-Einkommen. Reiche Länder wollen viel Komfort bei der Gesundheitsversorgung. Ärmere Länder müssen sich auf grundlegende Komponenten der Gesundheitsversorgung beschränken und sehr arme Länder haben kein gutes Gesundheitssystem. Nebenbei bemerkt hat die Weltgesundheitsorganisation vor einigen Jahren eine Kommission für Makroökonomie und Gesundheit ins Leben gerufen, der ich angehörte. Und eine der Fragen, die in sehr armen Ländern aufkam, war: Soll Gesundheitsversorgung für Reiche finanziell unterstützt werden? Soll man ein Gesundheitssystem aufbauen? Und die Antwort, zu der wir gekommen sind, lautete 'Ja'. Denn wenn man das nicht tun würde, würden die Reichen zur Gesundheitsversorgung nach Europa oder anderswo hingehen. Und es würde kein heimisches Gesundheitssystem für die Armen geben. So muss man sich manchmal in die Anomalie begeben, dass man die Gesundheitsversorgung für die Reichen finanziell unterstützt, damit man medizinische Einrichtungen hat, die den Armen dienen können, die es sich nicht leisten können, in ein Flugzeug zu steigen und für ihre Gesundheitsversorgung in ein OECD-Land zu reisen.


This paper deals with the factors that need to be taken into account in forecasting changes in health expenditures in the United States between 2000 and 2040. These factors are (1) increases in life expectancy and changes in the age structure of the population; (2) trends in health expenditures by age; (3) the average age of onset of chronic diseases; (4) the impact of technological improvements on the cost of health interventions; (5) the income elasticity of the demand for health services; (6) changes in the average age of retirement; and (7) changes in the methods of financing health care.