Panel Discussion

HELMUT SIES. So maybe start this panel discussion. Welcome to our panel discussion now which is entitled bio-medicine, the future. We have approximately an hour for this, of course it’s a very large topic and to embrace the topic actually we should do it the other way around because the 570 young scientists here, they represent, you represent the bio-medicine of the future. And in the panel discussion here we have, you are fortunate to have 4 laureates to consent to discuss this topic. We have prepared it a little bit but before we go into this I would like to mention that this year we have a new experiment to reverse the ideas and that is this afternoon Professor Ciechanover will have a first of 2, what we call now master class where 3 young scientists from you will present their projects which lead into the future and then discuss with the laureate. And tomorrow Roger Tsien who will join us later today I think, will have another master class as an experiment. But now let’s go into our current discussion together with Hans Jörnvall let me just briefly welcome the participants. Sir Martin Evans has received the Nobel Prize in 2007 for just very briefly the work on transgenics and embryonal stem cells. That is of course for medicine and physiology. Then Professor Peter Agre as we have seen yesterday and today in his presentations has received the 2003 Nobel Prize in chemistry for the aquaporins that we heard this morning. And we are fortunate to welcome Professor Murad who just joined us very recently here, he received the Nobel Prize in physiology and medicine in 1998 for just in one word nitric oxide. And Professor Aaron Ciechanover Nobel Prize in chemistry in 2004 for the, also just one word, ubiquitin system. So we have, in order to prepare this, just by e-mail among us we have said send us one word and I will just read the one, Sir Martin had personalised medicine and stem cell research. Peter, translational medicine, hype versus reality. Ferid on preventive medicine, therapy personalised based and proteomic genomic studies of individuals. And Aaron on bioethical implications of personalised medicine. So you see we have focused the whole field of biomedicine on this. But Hans and I have now just looked at the questions that you young researchers have put out and it’s interesting that many of you have just focused on that. There are many other aspects but, so we are very happy about that. So we’ll use also some of the written questions of course but later on we hope to open up there are microphones there so that you can have questions then also too. But without further ado we would like to have just some brief statements off the laureates and we would like to start with Sir Martin. PROFESSOR MARTIN EVANS. Well as we’ve just heard this morning, dynamic and adaptive systems are somewhat difficult to predict and I think that would go for the future of medicine. However there are trends we can see and one very strong trend at the moment is the idea and it basically comes from ideas, the idea of cellular based therapies, sometimes called regenerative medicine. This is the idea that you can take a particular cell type, probably a stem cell type which would go to a particular tissue and use it for regenerating a tissue that needs repair. Now this is a wonderful idea, it’s being worked on very heavily but is not new. Not new at all. The reason why it’s come into prominence is because of the advent of human embryonic stem cells. These cells which have been, up until now, largely derived from human embryos but we can also take on board the fact that the induced pluripotent cells which can be made by specific treatment of adult cells will probably have most of the same properties. These cells can in culture, in the laboratory be persuaded or watched and selected as they develop into a wide plethora of different cell types. And so probably the sought after precursors for particular repairs may be possible to recover in the laboratory. And of course in large quantities. And that’s opened up the possibilities of stem cell or cellular regenerative medicine. Now I just said it’s not new and I want to give you an example to explain the system. You all have heard of skin transplantation, mainly used in burns victims but also in plastic surgery repair. Ideally a piece of skin is taken from another part of your own body, say from the thigh very often and used to patch the wound. And it can be used as a sheath so that’s almost like an organ transplant or it can be used cut up into small pieces so little pieces can be patched around and gives you the chance of covering a greater area. And it will grow dynamically in place. Interestingly you can also take those pieces, cut up pieces and disaggregate them into a suspension of cells and actually spray them on the burn or wound with the idea that actually the site where they’ve got to grow is the best site to grow them. But also and prior to that spraying on it was shown that you could take a small patch of skin, perhaps from a burns victim who had very little skin left and grow it up in culture to a large volume of cells in culture and then use that to do a transplantation by grafting. Now that really gives you the sort of whole range of transplantation treatment of this sort. And I say transplantation because of course that’s what we’re talking about. And I’ve also very carefully given you an example where you’re using the patients own cells from their own body. Now another well known example used world wide is bone marrow transplantation, another effective cellular transplantation. In that case it becomes much more obvious that there are big snags out there because you have to have a good match and if you don’t have a good match you have the most terrible graft versus host attack. And you have to, you basically would ideally like once again to use the patients own cells and that often is done with the purification of the cells from the bone marrow. So I think that although there’s been huge hype, great deal of work going on, on trying to have cells as a sort of pharmacology, a batch of cells that will repair such and such or will give you cells from the pancreas, eyelet cells, this sort of thing. This is going to be probably the first wave and it’s going to be a pretty poor wave, it’s going to be a transplantation, an allo-transplantation requiring an attempt at tissue matching and probably regular suppression of rejection. Much better, much better would be auto-transplantations and the techniques of trans-differentiation which I shall talk about a little bit tomorrow. Where it’s coming out that we can see and foresee that there will be possibilities of changing one cell type, specifically into another cell type. In culture, in the laboratory. Means that there will be a possibility of, and I go to your first P, the personalised medicine, in other words I think the future and possibly fairly distant future of the cell transplantation therapies, need to be personalised. And I think that raises all sorts of questions which we may discuss today about how that might be done, how it might be costed and how it might fit into the present models of medical care provision. HELMUT SIES. Thank you very much Sir Martin. And we go over to Peter. PROFESSOR PETER AGRE. I think I’ll talk later about some issues related to translational medicine but I’d just like to open on a few comments with the hype versus reality in terms of the new biology because we’re inundated with predictions and expectations which I hope we can realise, I’m not sure. Science has always proven to be unpredictable. The year I started medical school our first lecture by Albert Lehninger the topic was some introductory thing about chemistry and he said oh I have to give a different talk, it was reported one month previously, the discovery of reverse transcriptase, an enzyme that was going to change biology and it clearly did. And within a few years Werner Arber, Ham Smith who are here and their late colleague Dan Nathans discovered restriction enzymes. So the biology that I expected when I was your age or a little younger was much more primitive than the biology that emerged. So given that now we’re lead to believe that personalised medicine may advance our causes almost infinitely. Yet it’s quite clear there’s a limit. In all of the developed countries the longevity seems to plateau somewhere around the early 80’s or about age 80. So the needs of course are in the developing world. And those of us who live in the developed world still have problems, we hope they will be addressed through biology. I think funding research and cultivating the careers of young people is the best investment we can make to that. But what I fear is a lot of the decision making by our policy makers is not very much founded in reality and sometime that’s where the hype gets away from things. We have the genome, Francis Collins was a big part of that, Craig Venter the other part and many workers made this real, a real thing. But we’re still waiting for some major breakthroughs that are going to improve the lives of ourselves and those we know from that. So I think we still have to have a reality test, we still have to resort to common judgement that we’ve had for a long time. Frankly I saw patients in the clinic before the genome was deduced, part of the examination is the family history, tell me about your brothers, your sisters, your mother and your father and you learn a lot about the patient. When you have 2 generations of breast cancer in the family this predicts a lot without a genomic analysis. So I think we’re living at a time where fantastic new information may emerge. On the other hand it’s not going to probably change our lives immediately as much as predicted by some. Sorry to be the naysayer but someone had to take the role. HELMUT SIES. But the positive part is to keep the open mind and to be aware of changes and systems biology and optogenetics and all these wonderful areas. PROFESSOR FERID MURAD. Let me preface by what I’m going to say, that for many years now I’ve spent most of my time as a researcher, basic science... HELMUT SIES. Could you put on the microphone, I think the microphone is not working for you or can you understand Professor Ferid, it’s not working, could we maybe switch to Aaron until that is done. Actually Aaron also has some slides to show to sort of summarise our statements, would you like to do that now. PROFESSOR AARON CIECHANOVER. Just to take a few minutes to put the discussion a little bit in a frame, so as you heard already we are moving to what we call in the language of Leroy Hood, the 4 P’s medicine that is going to be personalised, it’s going to be personalised because it’s going to be profiled according to each and every one of the patients that is going to show up with a disease. But because we are going to profile and we may have the ability to profile patients before they get sick, it’s going also to be predictive, we shall be able to predict diseases, therefore it’s going to be also preventive because we shall be able, if we are able to predict we shall be able to point out the risks. And obviously it’s going to be also participatory because decisions are going to be made along with the patients. So the question is why at all we are driven into it. What is the drive behind, we need to understand what really are the forces behind. And the drive behind is that we are not that satisfied with current medicine and we are not that satisfied because let’s say that we have a group of patients that come to the clinic with apparently the same disease, let it be a woman with breast cancer or a man with prostate cancer or whatever. And we start to treat them with apparently the same treatment, let it be radiotherapy, chemotherapy, a combination, surgery. And we follow them for 5 years and then after 5 years we realise that they are divided unfortunately. Some of them are dying in suffering and some of them are alive, completely disease free. Which means that we made a mistake at the very beginning of the diagnoses. We thought they have the same disease but they do not have the same disease because the end result is vastly different. And we realise that we treated them in a very general way, rather than sectioning them according to a molecular profile. So we need now to really go and sectioning them and we are going to section them initially, only initially, it’s much more complex than that. According to the DNA profile but above the DNA you know there are other levels of regulation, there is the RNA and the RNA is also sub-divided. We now know that there are small RNA’s, micro RNA’s and then there are proteins and proteins are undergoing numerous post translational modifications from phosphorylation to amidation to ubiquitination to oxidation to literalation, to all of those and we are developing now techniques in order to really profile patients according to, from their genetic background all the way to the proteins. And last but not least just to wrap it up and as you heard already science is there to develop technology but technology once developed always have societal implications and they are all linked to one another and we need to think of it as one unit, we cannot detach it. And just to bring up a few problems or implications I would say, not problems, that we are facing. There are may bioethical issues involved here with availability of this vast amount of information, our own DNA, that embeds in it many very intimate secrets about our future. Then this medicine is certainly going to be very expensive so are we going to develop medicine for the rich or for all of us. And then there are drug companies and they have their own interest which are commercial interest. They avoid developing certain drugs like antibiotics and bacteria and viruses are coming back again and in a very difficult way. So are we going to rest our health and lives in the hands of these drug companies subject to commercial considerations or other agencies like our governments. That are responsible for our education and security, should take part also in this important game. So this is just to set the background. HELMUT SIES. Thank you very much Aaron. And if the acoustic problem is resolved, oh it is, that’s great. PROFESSOR FERID MURAD. Certainly the world is changing, medicine is changing very dramatically. I remember Peter when the first lecture I think I had in medical school, the professor said 50% of what I teach you will be correct, 50% will be wrong but I can’t tell you which 50% is correct. So I forced myself to learn everything. Health care costs are going through the roof. When I went through training, the United States was spending approximately 11% of its gross national product on health care, today it’s about 17% and it will continue to go up. In underdeveloped countries it can be as low as 1 or 2 or 3% and some of the Scandinavian countries it can be as much as 20 or more percent. So it’s variable. Why is it so expensive, I think there are several reasons that I want to point to in the United States. We’re a very litigious society, everybody sues everybody all the time. Physicians in practice spend about 50% of their total revenue operating their office, paying for staff, supplies and paying for mall practice insurance, 50%. I had a faculty member when I was chairman at Stanford who was a marvellous teacher in the community, he was a wonderful teacher. He volunteered one day a week, he’d work in one of the clinics, didn’t have to pay him at all, he enjoyed teaching. But then he got to the point where he wanted to go part-time. He wanted to retire partially but not totally. It turned out that with his mall practice insurance in the Bay Area he couldn’t afford to retire part time. He had to either retire totally or continue to work, he had no option because if he cut back 50% he couldn’t have paid his bills. Something is wrong. Because of this society of suing and covering your butt so you don’t get sued, the doctors are testing very excessively. They’re testing unnecessarily. And very often they’re expensive tests like CT scans and MRI’s and other things that may cost as much as a $1,000 or $2,000. And they’re often unnecessary. Patient comes in with a bad shoulder or joint, maybe a little tear in the capsule, maybe nothing at all, and they spend $1,000 to get an MRI to look at that joint, that’s not necessary. The other thing that’s happening in many countries, particularly in the US is that the emergency rooms are becoming the primary care centre. Somebody has a cold, somebody gets sick, instead of calling their primary care doctor, many of which they don’t have, they come to the emergency room. There is no way to get care in the emergency rooms in the hospitals in the United States for less than several hundred dollars. So we’re pushing up the costs as a defence mechanism and using the system inappropriately. We need to educate people and change that. How can we decrease the cost, I think we need to cap law suits. Some states have done that, in some states you can’t sue for more than $250,000. That permits the insurance companies hopefully to lower their cost to mall practice insurance to help the doctors. We need to educate the physicians to stop using tests unnecessarily, as a defence in their practice. Now the other way I think this is going to improve and this is what relates to some of the other speakers, is that personalised medicine I believe is going to have a big impact on the cost of health care and also the quality of health care. And how will that happen. Most diseases that we treat are syndromes caused by a variety of problems. Dementia, many causes, hypertension many causes, heart failure, many causes. So we’re treating these diseases with block buster drugs so the pharmaceutical industry can make multi billion dollar sales in these niches, in these diseases. But if you look at it carefully, maybe only 30 or 40% of the patients will respond. The Alzheimer’s drugs, only 30 or 40% get better with acetylcholinesterase inhibitors. And after 6 or 9 months they usually don’t respond at all. So we’re being sort of hoodwinked by industry for the sake of incoming profit. I spent time in industry, I left it to return to academics because I was concerned about some of the ethical issues of industry. But they’re there I think to really help people and to influence health care, they really want to do a good job. I think that personalised medicine, by looking at the genomic sequences, the proteomic sequences of patients will permit us to develop agents that are much more selective, much more efficacious, presumably less toxicity and maybe the cost will be about the same but they won’t be given to patients unnecessarily who aren’t going to respond. So I think we will have an impact on health care costs. HELMUT SIES. Thank you very much for this which considers the so-called rich countries, in the opening discussions on the podium there was also the other aspect of the so-called poorer countries. Where the $1 a day is what it is. And so there are the 2 ends. And maybe many of the questions that came in also addressed this problem between the richer countries and the very sophisticated personalised medicine, genomic analysis and then conclusions and therapeutic results from that. And on the other hand what is one going to do as we heard also last night with the millions on malaria, tuberculosis and so on. And that is a contrast we could address and maybe the best way to do that in this discussion, go to the questions. So thank you Ferid for this, because of time reason maybe Hans has kindly sorted these questions and maybe if you voice them. HANS JÖRNVALL. Many of the questions are very concrete and more short-term and several are essentially one word answers. So I put up 2, the first one is from Greg Allusian in USA and from Ching Tong in Shanghai China. One question is then which is the most important discovery during the next 10 years. And the more specific question which we haven’t mentioned thus far is the other one from Ching Tong, what about antibodies, we heard that all diseases have expression changes intrinsic or extrinsic and we heard about 35% of all cancers can be infectious background. Antibodies, will that be a future. What in 10 years, what antibodies. HELMUT SIES. Who would like to respond to that. PROFESSOR MARTIN EVANS. Well it’s often said that it took 25 to 30 years before monoclonal antibodies from the discovery to the clinic, to the widespread application. And of course they are now being widely applied, not only as antibodies in common form, you know antivirus something this but also things like Herceptin, specific, using the antibody, the protein engineering techniques to give you a high molecular rate, very specific drug. So yes, they are being used a lot. And of course I think the other side of antibodies, the antibody question is immunisation. And of course we heard Harald zur Hausen yesterday. HELMUT SIES. Aaron. PROFESSOR AARON CIECHANOVER. Yeah certainly antibodies can, am I heard, I’m not sure... HELMUT SIES. I think you are. PROFESSOR FERID MURAD. I would agree, that antibodies are going to be very beneficial, but they’ve got to be humanised, you can’t administer foreign proteins to people. PROFESSOR AARON CIECHANOVER. Yeah I’m heard, I’m being heard, I cannot hear myself. Yeah antibodies are already in the market and very successfully so. Take for example Herceptin for the EGF receptor. In the case of mutated EGF breast cancer, take for example Humira, the anti TNF alpha antibodies. So humanised antibodies are there and there will be more of them, if you heard recently for malignant melanoma (inaudible 28.03) new antibodies coming on. Obviously humanised antibodies we need to think so, if we think about the future we need to section it into small molecules and proteins, not only antibodies but proteins. And certainly also the antibodies are going to be personalised because we are going to profile the patients, in the case of breast cancer we want to know whether the patient is EGFR mutant positive or negative. And only the positive patient can get Herceptin and the negative one it will be a complete waste. So in that sense I think that antibodies are falling very nicely into the new development of personalised medicine. PROFESSOR MARTIN EVANS. But one problem is they’re very expensive, much more expensive than small molecule drugs. HELMUT SIES. Yes, so one can hope that with increased usage that price will come down and in retrospect hopefully in a few years it will just appear that what we are doing now, that this one size fits all therapy that will be then over and be more personalised and on a short term basis available. PROFESSOR FERID MURAD. Well having come from industry I can tell you that prices do not necessarily relate to volume, it relates to what the market will bear. HELMUT SIES. Could be wishful thinking, you are right, yes. PROFESSOR AARON CIECHANOVER. But I think that you know part of the price as Ferid just pointed out, is because of the law suits culture that we’ve all, mostly in the United States, but then infiltrated Europe and now going further. Take for example a drug like Vioxx, a very successful anti-inflammatory drug that went off the market because of a law suit, because of several myocardial infarctions, fantastic drug that helped millions and millions of people. So when the shares of the company went down and Merck really went into huge trouble. So I think that limitation of law suits and making medicine less defensive because the physicians are trying to protect themselves by covering the patients with lots of tests. So this changing culture will help to reduce prices because the prices charged are really unreasonable. HANS JÖRNVALL. Several questions also concerns cancer and several are a bit sceptical but we will reach it. So the first question is a general one, can cancer ever be cured, will we get a pill against every RNA antibody or something against every type of cancer and the second question is in new avenues, might aquaporins or telomerises or translational medicine be a way to find further cancer treatments. PROFESSOR PETER AGRE. Let me take that, at least the first swat. I think the notion that there’s going to be a simple answer to cancer is very unlikely. I mean does anybody really believe that, raise your hand, I don’t want to humiliate anyone but it’s a very complex group of disorders. But we already have a lot of information to prevent cancer. And that’s where I think policy makers can help. So in the United States during my adolescent time, surgeon general finally announced what was obvious to physicians for a long time, cigarette smoking is severely deleterious to health due to cancer and heart disease. And a fairly relentless campaign which was blocked by the tobacco companies, they fought this tooth and nail. But finally the education in the schools has reduced smoking in the United States from about 40% of adults to 20% of adults, still 20% is not acceptable. It’s not something we like but imagine how much benefit there has been. And the Mayor of New York city, Michael Bloomberg who is a benefactor of my university disclosure, initiated a policy in New York city really restricting cigarette smoking in the city of New York. Tremendous response from the restaurateurs, the tavern owners, this will ruin everything. But in fact their businesses have flourished and during his tenure of New York city 300,000 fewer smokers in New York city. So there are things that could be done without a miracle drug and the same thing goes for colon cancer, probably to some degree prostate cancer, melanoma, there are things we can do to protect ourselves right now HELMUT SIES. The lifetime aspect. PROFESSOR FERID MURAD. The market for tobacco use in the United States as fallen, mostly in the adults, it’s growing in the younger people and it’s growing in the foreign markets. HELMUT SIES. Yes, like Harald zur Hausen said yesterday, the lifestyle aspect and cancer is nutrition and other aspects of it, that means just education of the general public is also important point. PROFESSOR MARTIN EVANS. May I put in a comment here. I’m a trustee of a charity, Breakthrough Breast Cancer, which really supports research on breast cancer and also I’m afraid translation as well but the motto is ‘a future free from the fear of breast cancer’, very carefully crafted, we do not believe it’s going to be free from breast cancer, but we think there are lots of things which can be done to mitigate it from, you know a fearful lethal disease to a controllable disease. And I think that that’s true of many other cancers, that we are making advances on controllability and treatment, not necessarily on removal. HELMUT SIES. We’ll have 2 more questions here and then after that we’ll open up for the microphone. So whoever is planning to please be ready then. HANS JÖRNVALL. So the next 2 perhaps concerns specific infectious diseases like malaria and other big diseases, should we aim at getting a big lab, a centre against malaria, a centre against some of the other diseases, a global lab, that’s a question, it’s unmarked so I don’t know from which country. HELMUT SIES. And the other question is regarding the resistance, have we any hope of finding a specific means against resistance, other than finding additional drugs all the time. PROFESSOR PETER AGRE. Well I think on Thursday, Thomas Steitz is going to talk we’ve already heard Ada Yonath so the understanding of the structures of ribosome’s are giving us the opportunity to design new medications which we hope will be very effective. But based on past experiences if these medicines are abused, put in animal feeds and the like, their long term usefulness will decline. So again I guess I’m harping the same message here, intelligent use of medicines will be very important. The rapid spread of antibiotic resistance is astonishingly fast. In just one generation very potent medicines are now rendered almost useless and we have the emergence of killer organisms, metasonal resistant, staphylococcus aureus, a disease that was under control. So I think the public policy makers will have a lot to say with whether these new medicines are going to be useful and actually save the lives that they’re intended to. PROFESSOR FERID MURAD. I think Peter one of the things that’s happened and I’m sure you know is that doctors are not using the drugs properly, they’re treating too short periods of time, they’re not using multiple drugs. Like TB, TB was treated effectively some years ago and then we started using one drug at a time and that’s not the way to do it so we’ve got resistance now, it’s a really serious problem. PROFESSOR PETER AGRE. Ferid I don’t think that was the doctors, I think again that was a policy decision to save money by not having public health nurses observe the TB patients, taking their medicines. They stopped taking them. and the same thing is true of a lot of things, in malaria taking Quinine once you feel well, it’s a horrible medicine, you stop taking it. So I think there are things we can do to reinforce this I believe. HELMUT SIES. There is one aspect regarding cancer that was completely unexpected to me, when we talked this morning. Ferid, I asked you about nitric oxide, what's the next generation, of course we all know about Viagra and things but there is something that I really found very interesting, could you please elaborate on that. PROFESSOR FERID MURAD. I’m going to divulge all my secrets and create more competition with these young people. HELMUT SIES. Well as much as you like. PROFESSOR FERID MURAD. I typically work on multiple projects with a large laboratory, that’s the way I function. And almost all the projects are very high risk, going off in new directions which I find exciting and fun if you solve the problem. But sometimes we go up blind alleys and get lost and back off. Some years, when my interest with cyclic GMP started along time ago, probably almost 4 years ago, one of the things we looked at was cancer and I realised there might be a relationship between cyclic GMP and tumours. But we didn’t have the tools to pursue it properly, it was descriptive work, we hadn’t purified the enzyme, we didn’t have cDNA’s, we didn’t have antibodies’. So we dropped it but fortunately our smooth muscle work took off and that’s the way we went. But about 6 or 7 years ago we returned to cancer as well as stem cells thinking that there might be similarities in the systems, and there are. And we’ve been getting tissue from the neurosurgeons at MD Anderson, glioblastoma cancer which is a horrible cancer. The mortality is about 70% within 2 years, Ted Kennedy died with it, some of my friends have died with it. And we’ve learned from our work during the last few years in the laboratory that we can slow the growth, not kill it but slow the growth by elevating cyclic GMP levels in these tumours in a variety of ways. And we could take these human tumours and stereotactically put them back in the brains of nude mice, athymic mice, and look at their survival rates. And if we genetically treat the cells to make more cyclic G the survival increases 4 fold. So now I’m almost ready to go do a clinical trial somewhere in Asia, I suspect Taiwan. I’d love to get it done. HELMUT SIES. These are these unexpected things, like of course also with aquaporins and malaria, we heard this morning how that might work. So we are very interested in future aspects there. This might be a good moment to open up for questions from the floor. There are microphones, is there anyone who would like to ask a question, if not we have more ammunition here. Is there anyone who would like to, yes please. Could you say your name and your country, where you are from and then a brief question please. Question. Sonet from India and my research interests are HIV. And recently it has been worked out that since pathogens multiplicate exponentially you cannot rely on drugs and consider them on linear scale of reduction of infection or reduction of replication. And antibodies in terms of HIV, there is much more mutations and antibodies just do not work as well as drugs do. So in such cases how would the drug industry go about it and how would the doctors go about administering regimens. It’s a question I would guess especially for Dr. Peter Agre and Dr. Murad, thank you. PROFESSOR PETER AGRE. Antibodies are not something I’m an expert at. But I think we have to be a little careful, the question then turned to the drug companies and frankly that’s where the medicines come from. I mean it’s obvious, there’s a person in the United States named Patch Adams who goes around, he’s kind of light hearted and he suggests that we could make medicines in our basements. Well I wouldn’t want any loved one that I know to take insulin made in his basement. We’re stuck with this mechanism and frankly they respond to opportunities. Big pharma were small unknown companies in the past. In 1921 when insulin was discovered they could use it to treat hyperglycemia in dogs until an unknown pharmaceutical company named Ely Lilly in Indianapolis took it on and purified enough of it to use in patients. And among the first patients treated was a 14 year old girl within weeks of death who lived another 60 years. So the outcomes can be fantastic. In terms of the antibodies I just didn’t catch that part of the question, maybe somebody else up here did. PROFESSOR FERID MURAD. You’re right, I think what we do as scientists, often fundamental scientists is discover the molecular target, the pathway, the detailed biochemistry and then we learn how to manipulate that pathway or that target with various chemicals off the shelf or out of catalogues or collaborating with medicinal chemistry laboratories. A variety of ways it can be done. But to really move that drug into the market it requires an industry with all of the talent, to do toxicity, to do drug synthesis, to come up with pathways of synthesis at much cheaper costs, to get the cost of goods down. It’s a very complicated process, it’s not, I learned an awful lot doing it. Industry deserves what it earns, honestly for all the effort they put into it. I wish that some of the drugs were not quite so expensive however, but they’re entitled to it. HELMUT SIES. Shall we go to the next question please. Question. Hello, my name is Philip, I’m from the United States, my question is related to instances of, talk about public policy, particularly in terms of the food industry and nutrition, you all talked about how the bacterial resistance to antibiotics has been rising because of how patients have been treated but a big reason why we have bacterial resistance is because of the use of antibiotics in food for breeding livestock. Do you all think that it’s important for people in the medical industry and the scientific industry to play a larger role in public policy and to become more vocal in that arena so as to better drive the policy in directions that will help bring down disease rates like diabetes and bacterial resistance. PROFESSOR PETER AGRE. Yes, Philip you should run for office, I will vote for you. PROFESSOR MARTIN EVANS. There is one problem though, regulations are on a national and sometimes super-national basis but I’m afraid bacterial resistance and other disease problems are totally international and it’s difficult to regulate. PROFESSOR FERID MURAD. Yes, society pays the bills, they pay my salary, all our salaries, it comes from all the tax payers in your country. We have a right to keep them informed and we’ve got to tell them what we’re doing and we need a variety of people to deliver that message and to influence the legislatures to give us the resources to do more research to create more, to solve more problems. PROFESSOR MARTIN EVANS. But it is a mater of regulation isn’t it. PROFESSOR FERID MURAD. Oh you’ve got to work within the regulations, absolutely. PROFESSOR PETER AGRE. It works in some societies, you have very old purity laws here in Germany and the public would not accept unregulated additions to the food sciences, so it’s not like this is unacceptable to the population, it’s an education issue. PROFESSOR FERID MURAD. As you know dealing with embryonic stem cells has been an issue now for some years in the US, finally it’s come around and I think it’s opened up a little bit. But for a while in Texas at least the legislatures were trying to pass a bill to put me in jail for working on embryonic stem cells. Fortunately it didn’t pass. HELMUT SIES. The United States has over 50 states, 52 states, Europe has 28 next year and that is quite a difference, so in the legislation of this kind of activity. And even in nutritional regulations and so on and in other parts of the world there is a big challenge there. Shall we go to the next question here, it’s nice that we have a handful of more questions but make it short please. Question. Good afternoon, I am Doctor (inaudible 45.16) from Pakistan. So my concern is that, thank you for mentioning that there should not be medicine for the rich only but for all. So I believe with respect to the first slide, in addition to the 4 P’s if you are able to add a C for cost effectiveness, then I believe that countries like Pakistan would be able to make use of advancements in biomedicine and become part of a brighter future. That’s the only comment I have so I hope you will all make efforts for that, thank you very much. HELMUT SIES. Very well taken comment, is there any further comment to that. In addition to that C there is another one, that Sir Martin mentioned previously, that is risk benefit, that is also a very important further addition to the 4 P’s as well. PROFESSOR MARTIN EVANS. Absolutely yes and some of that risk is not just risk of toxicity to an individual patient but the sort of thing we’ve been hearing about like antibiotic resistance spread across the whole population of the world. There are big population risks as well as local risks. HELMUT SIES. Please. Question. Hello, my name is Gillian from China, the IPS cells or we can say the induced pluripotent cells’ emergence as new cell type for personalised medicine but there are some concerns about its use such as introduction of foreign genes and oncogenesis and I have a question for Professor Evans, what's your opinion about the advantage of IPS cells and what's the future of IPS cells in regenerative medicine in your eyes, thanks a lot. PROFESSOR MARTIN EVANS. The question is what's the future for IPS cells, well of course we don’t know but I think that it’s very likely that IPS cells with all the caveats and published problems at the moment, whether they are exactly equivalent to ES cells, I think that functionally they are equivalent. So what we have there is the ability from an individual biopsy, from an individual patient to create a pluripotential cell line. I’m not talking yet about whether it’s practicable in terms of expense and time but it’s certainly feasible scientifically at the moment. And that means that if we have methodologies and I say if at the moment, if we have methodologies from going from a pluripotential culture to particular stem or precursor cultures that will treat a particular tissue, then that could be totally personalised. Now that is a huge advance in my opinion on a one size fits all mega block drug policy for cells which I don’t think works and I think it does bring in problems that you suggested of inappropriate treatments and cross infection. However the advantage of a single source is it can be very carefully checked for infection. The advantage of a personalised source is that probably the infection doesn’t matter at all because if it’s there it’s already there and it’s a risk of 1 patient, not a risk of 10,000. HELMUT SIES. Ok the next one over here. Question. Hello, good morning, my name is Tiago Rodrigues, I’m Portuguese and I’m working in Cambridge UK. I would like to know your opinion about, in my opinion a taboo, mainly in the area of so-called first world, the psychiatric diseases, how are they important and how this personalised medicine can be applied to them and how can the decision makers and the policy makers face this question that is so important, mainly here in Europe and in the United States, thank you. PROFESSOR PETER AGRE. I would like to reiterate the importance of this question because I think the cost to society of the diseases of addiction, smoking, drinking, overeating, other compulsive behaviours are probably half of the health care budget. I mean type 2 diabetes is now an epidemic in the United States because of these things and I’m not sure policy makers are going to be so effective, they can do some things. But this is probably, if I were to answer the question, in the next decade where will the big discoveries, this could be I think an area of huge need, may not be easy. But these are very costly in terms of the needs of society, particularly in the developed countries. And as the underdeveloped countries get wealthier they have the same problems. HELMUT SIES. In order to do justice to those that have written the questions we would like to return back to some of those. HANS JÖRNVALL. Many of the question remaining concern economy and those who have and have not. And the first one is then on personalised medicine, several are afraid that it will increase rather than decrease health imbalance of the world. That is of course a general concern but that is one question related to economy. The other is whether the biggest problem perhaps is food, water and energy shortage and what prevents us, will we need to make drastic laws like the countries who have food give it to those who do not have and those who have food eat too much and those who do not have sufficient eat too little. PROFESSOR FERID MURAD. Let me try to answer part of it, Peter is probably better for this. But the mortality in the United States increased dramatically with the development of antibiotics. You know the average life expectancy in the late 1800’s was probably 35 to 40 years. Now it’s about 70 plus. And most of that is attributable to antibiotics. Now we’re making progress in other areas as well. But if you look at the poor countries, the third world countries, whenever they have a natural disaster, whether it’s a flood, a hurricane, an earth quake or whatever, they are in serious trouble because the infrastructure is borderline. The water gets contaminated, the sewage is all over the place and they all end up with all sorts of diarrheal diseases. And more than a couple of million people per year die because of that, mostly children and elderly people. Now I think if we were to invest in those infrastructures and train them in how to purify their water and safeguard the pipelines or whatever, we could eliminate an awful lot of that. And that’s not medicine and pharmacology, that’s just common sense I think. PROFESSOR PETER AGRE. I agree entirely, Ferid, and I think Bill Gates earlier this week touched on this. The world wealthiest or second wealthiest man is putting a lot of resources into making pure water available, it is a huge issue. And I just talked very briefly this morning, arsenic toxicity is sort of hypothetical in the developed world, but in Bangladesh and eastern India, it’s endemic. WHO calculates 140 million individuals in that part of the world are drinking arsenic toxic water every day with an epidemic of hepato-cellular carcinoma. So it’s a huge issue, diarrheal diseases also. PROFESSOR FERID MURAD. With the Haiti hurricane I believe more than 120,000 or 130,000 people died from cholera. I’m surprised that there’s not a lot of mortality in Japan right now, I was expecting it to take off. But I don’t think it has, I haven’t heard that it has. PROFESSOR MARTIN EVANS. I suspect that’s because Japan is a better organised society at a higher level to start with. PROFESSOR FERID MURAD. Exactly, they probably have better infrastructure. PROFESSOR MARTIN EVANS. Yes and the greatest improvement in public health in Britain was the Victorian introduction of a sewage system. PROFESSOR FERID MURAD. And in many countries they dump it right out in the lakes. PROFESSOR MARTIN EVANS. That’s right, so it could be spread around a bit. HANS JÖRNVALL. And then perhaps some questions personally to each, some many researchers. When they come from country that do not have all resources and they now see all resources, when they go home what should they do in their country. And the second thing also personalized, if you submit a paper to a journal to get it more evenly something, should we evaluate it, should we have doubled-lined refereeing system or not. PROFESSOR PETER AGRE. I think the statement was when the person from a developing country returns to his country, first off I think that return is a very important issue, because many don’t return, the opportunities are not as rich and yet having worked with young people. Like Sandor who is here at this meeting is an example of getting trained in state-of-the-art western medicine with the ambition of returning to the home country is something very admirable and we should reward that and emphasise that. As far as resources, sharing has never been easy for humans, HELMUT SIES. Of course some countries are better off than others in doing this like China has now the big program to have people come back into China after the training somewhere else and some countries can afford that now and that’s very good. HANS JÖRNVALL. And no word on the double blind referee. PROFESSOR MARTIN EVANS. They’re blind already, that’s the trouble with them. PROFESSOR PETER AGRE. I think the problem with referees is always reviewer B, he’s the one that gets you, I’d like to meet that guy. Hans Jornvall. I think this covers largely the questions we have received HELMUT SIES. Very good, we had more questions but there is also something in basic chemistry one learns in the process there is initiation, there is propagation, there is also termination and I think we are about at a time that we have to find a proper process to terminate our discussion. Is there any final statement that any of the panel would like to make. PROFESSOR FERID MURAD. Another very serious discussion with the physicians and those who want to be physicians is when do you give up and stop treating an elderly patient who is burning all the resources. You know most of the resources, probably 80 or 90% go to the last decade of life and we’re treating patients I think inappropriately sometimes, prolonging life another 6 or 12 months at huge costs and demands to the system. And you know we’re all doctors, we were told to keep life, people alive. But we’ve got to think differently perhaps. HANS JÖRNVALL. There was in fact a question on this and there was a question whether we should have a max cost per person. HELMUT SIES. I think some of that will be addressed on the Isle of Mainau on Friday morning on the podium discussion, especially with the demographic and the ageing process by experts on that field. Aaron you had a comment. PROFESSOR AARON CIECHANOVER. The problem is we always as I said, we are facing societal problems, take for example a drug that is called Avastin, that is used in the terminal stages of colorectal carcinoma, that elongates life by a few weeks, the cost is 10’s and 10’s of thousands of dollars, so this pertains also to the question that Ferid just raised. But on the other hand as physicians we are facing families and who are we to determine what are 3 weeks in the life of somebody. So there are no clear answers to all this huge problems and maybe we do need to decide where are the big slices of money that are going to so-called wasteful places and try to save on them. But we should always remember that medicine at the end of the day is a profession that deals with human life. PROFESSOR MARTIN EVANS. I think Aaron is quite right but there is another aspect to that and that’s the one which is I think lurking in the background of this discussion and that is that the relationship that you’re talking about of the physician with his patient is a one-to-one relationship and you’re talking about an individual. However what we really want is health for the population and the best health for all the individuals in the population and that’s where we run into problems with rich and poor. Or we run into problems with societal needs against private individual needs and it’s a very difficult situation but I think it’s one which needs to be thought out. And I think it needs to be at least considered when for instance particular treatments are being approved. PROFESSOR PETER AGRE. I think the end of life issues are ready for an entire discussion in themselves. It is true that those last weeks are where the dollars flow. The problem is having run intensive care units, are these the last weeks or can we get this loved one to Christmas or to graduation and there’s always a human side and it’s difficult, it’s very difficult. PROFESSOR FERID MURAD. I’ve been involved in treating a couple of family members with cancer, they’ve come to me for advice as to where to go, I don’t treat them but I advise them where to go for their treatment and who to go to. And we’ve been reasonably aggressive with a couple and the reason I was aggressive is because they had a company, a private family company and I thought if I could extend their lives 6 or 9 months that I could make a huge difference in their planning, their estate planning, their families, their businesses. So there are times when you do this and other times you have to ask yourself is it worth doing or appropriate to do, it’s not an easy decision, very difficult. HELMUT SIES. I think most of the comments made, this dichotomy or maybe imaginary dichotomy between basic research and applied science or translation medicine was underlying and both have their place and I would, if I would have to make a concluding remark on this I would say there is room for both and especially that we are open and not only be directed as agencies or so but also do not direct ourselves too specifically, be open to adapt. Maybe we have heard 2 wonderful lectures just before this panel discussion, be adaptive even if it is lock and key but there should always be room for change and for adaptation and for evolution of thought and hopefully also results. Maybe with this I would like to thank the panellists and the audience, I’m sorry we could not accommodate all written question and all potentially all oral questions but thanks for your input from the audience as well. End.

Martin Sies: Vielleicht beginnen wir mit dieser Podiumsdiskussion. Willkommen bei unserer Podiumsdiskussion mit dem Titel "Biomedizin, die Zukunft". Uns steht etwa eine Stunde Zeit dafür zur Verfügung. Natürlich ist es ein sehr umfangreiches Thema, und um uns damit auseinanderzusetzen, sollten wir es eigentlich auf die umgekehrte Art und Weise angehen, denn die 570 jungen Wissenschaftler hier repräsentieren – Sie repräsentieren die Biomedizin der Zukunft. Und bei der Podiumsdiskussion haben wir das Glück, dass vier Preisträger eingewilligt haben, dieses Thema zu erörtern. Wir haben die Diskussion ein wenig vorbereitet; bevor wir jedoch anfangen, möchte ich erwähnen, dass wir dieses Jahr ein neues Experiment starten, um die Ideen umzudrehen. Heute Nachmittag wird Professor Ciechanover die erste von zwei von uns so genannten Meisterklassen leiten, in der drei Nachwuchswissenschaftler aus Ihrer Mitte ihre zukunftsweisenden Projekte vorstellen und dann mit dem Preisträger besprechen werden. Morgen wird Roger Tsien, der, wie ich glaube, heute später noch zu uns stoßen wird, eine andere Meisterklasse als Experiment leiten. Lassen Sie uns nun mit der aktuellen Diskussion beginnen. Auch im Namen von Hans Jörnvall möchte ich ganz kurz die Teilnehmer willkommen heißen. Sir Martin Evans erhielt 2007 den Nobelpreis für seine Arbeit zu Transgenen und embryonalen Stammzellen. Es handelt sich natürlich um den Nobelpreis für Medizin und Physiologie. Wie wir gestern und heute in seinen Präsentationen gesehen haben, erhielt Professor Peter Agre 2003 den Nobelpreis für Chemie für seine Arbeiten über Aquaporine, über die wir heute Morgen etwas gehört haben. Und wir sind glücklich, Professor Murad begrüßen zu können, der erst kürzlich dazu gekommen ist. Und Professor Aaron Ciechanover erhielt 2004 den Nobelpreis für Chemie für – wiederum in einem Wort – das Ubiquitin-System. Um diese Diskussion vorzubereiten, haben wir uns per E-Mail untereinander ausgetauscht und gesagt, man solle uns ein Schlagwort geben. Dies möchte ich Ihnen nun vorlesen. Sir Martin bekam personalisierte Medizin und Stammzellenforschung, Peter die translationale Medizin, Publicity contra Realität, Ferid die Präventivmedizin, personalisierte Therapie und Studien zur Proteomik und Genomik von Individuen. Und Aaron bekam das Schlagwort bioethische Implikationen personalisierter Medizin. Wie Sie sehen, haben wir das gesamte Fachgebiet der Biomedizin hierin zusammengefasst. Aber Hans und ich haben jetzt gerade einen Blick auf die Fragen geworfen, die Sie, die jungen Forscher, schriftlich festgehalten haben, und es ist interessant, dass viele von ihnen sich genau darauf konzentriert haben. Es gibt viele andere Aspekte, aber wir sind darüber trotzdem sehr erfreut. Wir werden also natürlich einige der niedergeschriebenen Fragen verwenden, aber wir hoffen, dass sich die Diskussion später erweitert. Es gibt Mikrofone, so dass Sie auch Fragen stellen können. Nun würden wir aber gerne ohne weitere Umstände einige kurze Statements der Preisträger hören, und wir möchten mit Sir Martin anfangen. Prof. Martin Evans: Wie wir gerade heute Morgen noch gehört haben, ist es recht schwierig, Vorhersagen für dynamische und adaptive Systeme zu machen, und ich denke, dies trifft auch auf die Zukunft der Medizin zu. Dennoch gibt es Trends, die wir erkennen können, und ein augenblicklich sehr starker Trend ist die Idee der Therapien auf zellulärer Basis, die manchmal regenerative Medizin genannt wird. Sie beruht auf der Idee, dass man einen bestimmten Typ von Zellen verwendet, wahrscheinlich Stammzellen, die zu einem bestimmten Gewebe wandern würden, und sie einsetzt, um reparaturbedürftiges Gewebe zu regenerieren. Das ist nun eine wunderbare Idee, an der zurzeit sehr intensiv geforscht wird, aber sie ist nicht neu. Ganz und gar nicht neu. Der Grund, warum sie in den Vordergrund gerückt ist, liegt in der Einführung neuer menschlicher Stammzellen. Bis heute wurden diese Zellen größtenteils aus menschlichen Embryonen gewonnen, aber wir können auch die Tatsache mit einbeziehen, dass die induzierten pluripotenten Zellen, die mit Hilfe einer spezifischen Behandlung adulter Zellen hergestellt werden können, wahrscheinlich zu einem großen Teil dieselben Eigenschaften haben werden. In Kultur, in einem Labor können diese Zellen entweder überredet oder beobachtet und selektiert werden, während sie sich zu einer Vielfalt unterschiedlicher Zelltypen entwickeln. Somit wird es vielleicht möglich sein, die begehrten Vorläufer für bestimmte Reparaturen im Labor zu gewinnen – natürlich in großen Mengen. Und das hat die Möglichkeiten der Stammzellen-Medizin oder der regenerativen Zell-Medizin eröffnet. Ich habe gerade gesagt, dass diese Idee nicht neu ist, und ich möchte Ihnen ein Beispiel geben, um das System zu erläutern. Sie haben alle von Haut-Transplantationen gehört, die vor allem bei Verbrennungsopfern, aber auch in der plastischen Chirurgie eingesetzt werden. Im Idealfall wird ein Stück Haut von einem anderen Teil des eigenen Körpers, häufig vom Oberschenkel, genommen und dafür verwendet, die Wunde zu verschließen. Dieses Stück kann als ein Mantel verwendet werden, so dass es fast wie eine Organ-Transplantation ist, oder es kann in kleine Stücke zerschnitten verwendet werden, so dass kleine Stücke rundherum eingesetzt werden, wodurch man die Chance hat, einen größeren Bereich abzudecken. Es wird an dem entsprechenden Platz dynamisch wachsen. Interessanterweise kann man diese zerschnittenen Stücke auch in eine Zell-Lösung auflösen und sie tatsächlich auf die Verbrennung oder die Wunde aufsprühen. Dahinter steht die Idee, dass die Stelle, an der sie wachsen müssen, die beste Stelle ist, um sie wachsen zu lassen. Vor diesem Aufsprühen wurde nachgewiesen, dass man ein kleines Stückchen Haut beispielsweise von einem Verbrennungsopfer, das nur noch sehr wenig Haut besitzt, nehmen und in Kultur zu einer großen Menge von Zellen in Kultur heranzüchten kann, die man dann dazu verwenden kann, eine Transplantation durch "Aufpropfung" durchzuführen. Damit haben Sie nun wirklich die ganze Bandbreite an Transplantationsbehandlungen dieser Art. Und ich sage Transplantation, weil es natürlich das ist, worüber wir sprechen. Ich habe auch sehr sorgfältig ein Beispiel für Sie ausgesucht, bei dem die verwendeten Zellen aus dem eigenen Körper des Patienten stammen. Ein anderes wohlbekanntes Beispiel, das weltweit Anwendung findet, ist die Knochenmarktransplantation, eine andere effektive Zelltransplantation. In diesem Fall zeigt sich sehr viel deutlicher, dass es da draußen große Haken gibt, denn Sie müssen eine gute Übereinstimmung haben, und wenn Sie keine gute Übereinstimmung haben, kommt es zur schlimmsten Graft-versus-Host-Attacke . Idealerweise würde man auch hier im Grunde gerne wieder die Zellen des Patienten selbst verwenden, und dies geschieht häufig durch die Gewinnung reiner Knochenmarkszellen. Es gab also eine enorme Publicity, und es wird viel Forschungsarbeit auf diesem Gebiet geleistet. Man versucht, Zellen als eine Art Pharmakologie zu verwenden, ein Satz von Zellen, der dieses oder jenes reparieren oder uns Pankreas-Zellen, Augenlid-Zellen liefern wird – derartige Dinge. Dies wird wahrscheinlich die erste Welle sein, und es wird eine ziemlich armselige Welle sein. Es wird eine Transplantation sein, eine Allo-Transplantation, die es erforderlich macht, einen Abgleich der Gewebe zu versuchen und wahrscheinlich regelmäßig eine Abstoßungsreaktion zu unterdrücken. Viel besser, viel besser wären Auto-Transplantationen und die Techniken der Trans-Differenzierung, über die ich morgen ein wenig erzählen werde und bei denen sich gerade herausstellt, dass wir erkennen und vorhersehen können, dass es Möglichkeiten geben wird, in Kultur, im Labor einen Zelltyp gezielt zu einem anderen Zelltyp zu verändern. Das heißt, dass es eine Möglichkeit der personalisierten Medizin gibt, womit ich zu Ihrem ersten "P" komme. Mit anderen Worten: In Zukunft, und möglicherweise in recht entfernter Zukunft, müssen Zelltransplantationstherapien personalisiert werden. Ich denke, dass dies alle möglichen Arten von Fragen aufwirft, wie dies getan werden kann, wie die Kosten veranschlagt werden können und wie sich dies in die derzeitigen Modelle medizinischer Versorgung eingliedern kann, die wir heute diskutieren können. Helmut Sies: Vielen Dank, Sir Martin. Wir kommen zu Peter. Prof. Peter Agre: Ich denke, ich werde später über einige Fragestellungen sprechen, die mit translationaler Medizin in Zusammenhang stehen, aber ich möchte mit ein paar Anmerkungen zu dem Stichwort Publicity contra Realität in Bezug auf die neue Biologie beginnen, denn wir werden von Vorhersagen und Erwartungen überflutet. Ich hoffe, dass wir sie realisieren können, aber ich bin mir nicht sicher. Wissenschaft hat sich immer als unvorhersehbar erwiesen. In dem Jahr, in dem ich mein Studium an der medizinischen Fakultät aufnahm, war der Gegenstand unserer ersten Vorlesung bei Albert Lehninger irgendeine Einführung in die Chemie. Er sagte, oh, ich muss eine andere Vorlesung halten, im letzten Monat wurde von der Entdeckung der Reversen Transkriptase berichtet – einem Enzym, das die Biologie verändern sollte, was auch eindeutig der Fall war. Innerhalb weniger Jahre entdeckten Werner Arber und Ham Smith, die hier anwesend sind, und ihr verstorbener Kollege Dan Nathans die Restriktionsenzyme. Die Biologie, die ich erwartete, als ich in Ihrem Alter oder etwas jünger war, war sehr viel primitiver als die Biologie, die sich dann tatsächlich entwickelt hat. Nun macht man uns glauben, dass die personalisierte Medizin von nahezu unbegrenztem Nutzen für uns sein wird, aber es ist ziemlich klar, dass es eine Grenze gibt. In allen entwickelten Ländern pendelt sich die Lebensdauer bei etwas mehr als 80 Jahren oder ungefähr 80 Jahren ein. Der Bedarf besteht daher natürlich in den Entwicklungsländern. Und jene von uns, die in der entwickelten Welt leben, haben nach wie vor Probleme, und wir hoffen, sie mit Hilfe der Biologie angehen zu können. Nach meiner Meinung ist die bestmögliche Investition, die wir in dieser Richtung machen können, die Förderung der Forschung und die Bemühung um die Karrieren junger Leute. Allerdings fürchte ich, dass viele der Entscheidungen, die von unseren politischen Entscheidungsträgern getroffen werden, nicht besonders stark auf der Realität beruhen. Manchmal entfernt sich an diesem Punkt die Publicity von der Wirklichkeit. Wir haben das Genom – Francis Collins leistete einen großen Teil der dazu erforderlichen Arbeit, Craig Venter den anderen Teil und viele Arbeiter ließen dies Wirklichkeit werden. Allerdings warten wir immer noch auf einige größere Durchbrüche, die unser Leben und das derjenigen, die wir kennen, verbessern werden. Daher glaube ich, dass wir immer noch einen Realitäts-Test brauchen und dass wir weiterhin auf das gemeinsame Urteilsvermögen zurückgreifen müssen, über das wir seit langer Zeit verfügen. Offen gesagt, sah ich Patienten in der Klinik, bevor das Genom erschlossen wurde, und Teil der Untersuchung ist die Familiengeschichte: Wenn Sie über zwei Generationen Brustkrebs in der Familie haben, sagt das auch ohne eine Genom-Analyse eine Menge voraus. Ich glaube, dass wir in einer Zeit leben, in der fantastische neue Informationen zu Tage treten können. Andererseits wird dies wahrscheinlich unser Leben nicht so unmittelbar verändern, wie einige es vorhersagen. Es tut mir leid, dass ich der Schwarzseher bin, aber jemand muss diese Rolle übernehmen. Helmut Sies: Aber der positive Teil besteht darin, sich einen offenen Geist zu bewahren und sich der Veränderungen und der Systembiologie und der Optogenetik und all dieser wunderbaren Forschungsbereiche bewusst zu sein. Ferid. Professor Ferid Murad: Lassen Sie mich dem, was ich sagen möchte, voranschicken, dass ich nun seit vielen Jahren den größten Teil meiner Zeit als Forscher verbracht habe, Grundlagenwissenschaft... Helmut Sies: Könnten Sie bitte das Mikrofon anstellen? Ich glaube, das Mikrofon funktioniert nicht – oder können Sie Professor Ferid verstehen? Es funktioniert nicht. Vielleicht könnten wir mit Aaron fortfahren, bis das in Ordnung gebracht wird? Aaron kann uns übrigens einige Dias zeigen, um gewissermaßen unsere Statements zusammenzufassen – vielleicht möchten Sie das jetzt tun? Prof. Aaron CiechanoverIch: Ich werde nur einige Minuten beanspruchen, um die Diskussion ein wenig in einen Rahmen einzuordnen. Wie Sie bereits gehört haben, bewegen wir uns in Richtung dessen, was wir in der Diktion von Leroy Hood die 4-P-Medizin nennen. Diese Medizin wird personalisiert sein, denn sie wird in Entsprechung zu jedem einzelnen Patienten profiliert sein, der sich mit einer Krankheit an sie wendet. Und da wir vielleicht die Möglichkeit haben, Patientenprofile zu erstellen, bevor die Patienten krank werden, wird diese Medizin außerdem Vorhersagen machen können. Wir werden in der Lage sein, Krankheiten vorherzusagen, und damit wird diese Medizin auch präventiv sein, denn wenn wir etwas vorhersagen können, dann werden wir auch auf die Risiken hinweisen können. Ganz offensichtlich wird diese Medizin auch partizipatorisch sein, denn Entscheidungen werden zusammen mit den Patienten getroffen werden. Die Frage lautet nun, warum wir überhaupt in diese Richtung getrieben werden. Was ist der Antrieb? Wir müssen verstehen, was wirklich die treibenden Kräfte dahinter sind. Die treibende Kraft dahinter ist, dass wir mit der aktuellen Medizin nicht wirklich zufrieden sind. Wir sind deshalb nicht zufrieden, weil das Folgende passiert. Wir haben eine Gruppe von Patienten, die mit scheinbar derselben Krankheit in die Klinik kommen – sei es eine Frau mit Brustkrebs oder ein Mann mit Prostata-Krebs, oder was auch immer. Wir beginnen, sie mit einer scheinbar identischen Therapie zu behandeln, sei es Strahlentherapie, Chemotherapie, eine Kombination aus beiden, eine Operation. Wir folgen ihrem Krankheitsverlauf über fünf Jahre und stellen danach fest, dass sie auf unglückliche Weise aufgeteilt sind. Einige von ihnen sterben unter Schmerzen, andere leben und sind vollständig geheilt. Und das bedeutet, dass wir ganz am Anfang der Diagnosen einen Fehler gemacht haben. Wir dachten, dass die Patienten dieselbe Krankheit haben, aber sie haben nicht dieselbe Krankheit, denn das Endergebnis unterscheidet sich dramatisch. Und wir stellen fest, dass wir sie auf sehr allgemeine Art und Weise behandelt haben, anstatt sie nach einem molekularen Profil einzuteilen. Wir müssen sie also wirklich in Gruppen unterteilen, und wir werden sie am Anfang gemäß ihres DNA-Profils unterteilen, nur am Anfang, es ist sehr viel komplexer als das. Sie wissen, dass es über der DNA noch andere Regulierungsebenen gibt, da ist die RNA, die ebenfalls aufgegliedert ist. Wir wissen nun, dass es kleine RNAs gibt, Mikro-RNAs, und dann gibt es Proteine, und Proteine durchlaufen zahlreiche post-translationale Modifizierungen, von der Phosphorylierung zur Amidierung, Ubiquitinierung, Oxidation, Literalation, zu all diesen, und wir entwickeln neue Techniken, um tatsächlich Patientenprofile gemäß ihres genetischen Hintergrunds über den ganzen Weg bis zu den Proteinen zu erstellen. Um schließlich das Gesagte zusammenzufassen – wie Sie bereits gehört haben, ist die Wissenschaft dazu da, Technologien zu entwickeln, aber wenn Technologien einmal entwickelt worden sind, haben sie immer gesellschaftliche Implikationen und diese sind alle untereinander verbunden, so dass wir sie uns als eine Einheit denken sollten. Wir können sie nicht voneinander isoliert betrachten. Hier sind nur einige der Probleme oder, besser gesagt, Implikationen, mit denen wir konfrontiert sind. Viele bioethische Fragestellungen haben hierbei mit der Verfügbarkeit dieser enormen Informationsmengen, unserer eigenen DNA, zu tun, die viele sehr persönliche Geheimnisse über unsere Zukunft birgt. Dann wird diese Medizin sicherlich sehr teuer sein, so dass sich die Frage stellt, ob wir Medizin für die Reichen oder für uns alle entwickeln. Und dann gibt es da die Arzneimittelhersteller, die ihr eigenes Interesse haben, nämlich ein wirtschaftliches Interesse. Sie vermeiden es, bestimmte Medikamente wie Antibiotika zu entwickeln, und Bakterien und Viren kommen wieder zurück, und zwar auf sehr problematische Art und Weise. Legen wir also unsere Gesundheit und unser Leben in die Hände dieser Arzneimittelhersteller, die wirtschaftlichen Überlegungen unterworfen sind? Oder sollten andere Kräfte wie unsere Regierungen, die für unsere Bildung und unsere Sicherheit verantwortlich sind, auch eine Rolle in diesem wichtigen Spiel übernehmen? Dies sei gesagt, um den Hintergrund zu beschreiben. Helmut Sies: Vielen Dank, Aaron. Wenn nun das akustische Problem gelöst ist – oh ja, das ist es, das ist großartig. Prof. Ferid Murad: Sicherlich ändern sich die Welt und die Medizin auf höchst dramatische Art und Weise. Ich erinnere mich, Peter, dass uns in meiner ersten Vorlesung an der medizinischen Fakultät der Professor sagte, aber ich kann Ihnen nicht sagen, welche 50 % richtig sind." Also zwang ich mich dazu, alles zu lernen. Die Kosten für die medizinische Versorgung explodieren. Als ich mich in der Ausbildung befand, gaben die USA ungefähr 11 % ihres Bruttosozialprodukts für die medizinische Versorgung aus. Heute sind es um die 17 % und die Ausgaben werden noch weiter ansteigen. In unterentwickelten Ländern können die Ausgaben lediglich 1 oder 2 oder 3 % betragen, in einigen skandinavischen Ländern 20 % oder mehr. Es variiert also. Warum ist die medizinische Versorgung so teuer? Ich denke, dafür gibt es in den USA mehrere Gründe, die ich herausstellen möchte. Wir sind eine sehr prozesssüchtige Gesellschaft: Jeder prozessiert ständig gegen jeden. Niedergelassene Ärzte geben ungefähr 50 % ihres gesamten Umsatzes für den Betrieb ihrer Praxis, die Entlohnung ihres Personals, Materialien und Berufshaftpflichtversicherung aus, 50 %. Während ich Dekan in Stanford war, gehörte der Fakultät ein Mitglied an, der ein ausgezeichneter Lehrer unter uns war. Er war ein wunderbarer Lehrer. Er bot an, einen Tag pro Woche unentgeltlich in einer der Kliniken zu arbeiten, sie mussten ihm nichts zahlen, er unterrichtete gerne. Doch dann gelangte er an einen Punkt, ab dem er Teilzeit arbeiten wollte. Er wollte sich teilweise, aber nicht vollständig, zur Ruhe setzen. Es stellte sich heraus, dass er es sich mit seiner Berufshaftpflichtversicherung in der Bay Area nicht leisten konnte, in den Teilruhestand zu gehen. Er musste sich entweder vollständig zur Ruhe setzen oder weiter arbeiten. Ihm blieb keine andere Option, denn wenn er 50 % weniger gearbeitet hätte, hätte er seine Rechnungen nicht bezahlen können. Etwas läuft hier falsch. Aufgrund dieses gesellschaftlichen Klimas, in dem man sich ständig verklagt und vor möglicher rechtlicher Verfolgung in Sicherheit bringt, führen die Ärzte übermäßig viele Untersuchungen durch. Sie führen unnötige Untersuchungen durch. Sehr häufig führen sie teure Untersuchungen wie Computertomografien und Kernspintomografien und andere durch, die vielleicht $ 1.000 oder $ 2.000 kosten. Oft sind diese Untersuchungen nicht erforderlich. Ein Patient kommt mit einer schmerzenden Schulter oder einem schmerzenden Gelenk in die Praxis, vielleicht ist es ein kleiner Kapselriss, vielleicht ist es gar nichts, und die Ärzte geben $ 1.000 für eine Kernspintomografie aus, um sich dieses Gelenk anzuschauen – das ist überflüssig. Etwas anderes, das in vielen Ländern, insbesondere in den USA, geschieht, ist, dass die Notaufnahmen zu den Haupt-Versorgungseinrichtungen werden. Jemand hat eine Erkältung, jemandem ist übel, und anstatt ihren Hausarzt anzurufen, den viele von ihnen gar nicht haben, kommen die Patienten in die Notaufnahme. In den Notaufnahmen der Krankenhäuser in den USA für weniger als mehrere Hundert Dollar medizinische Versorgung zu erhalten, ist nicht möglich. Also treiben wir als Abwehrmechanismus die Kosten in die Höhe und bedienen uns des Systems auf zweckwidrige Art und Weise. Wir müssen die Leute erziehen und das ändern. Wie können wir die Kosten senken? Ich denke, wir müssen die Prozesse deckeln. Einige Staaten haben das getan, in einigen Staaten kann man maximal auf $ 250.000 verklagen. Dies erlaubt den Versicherungsunternehmen hoffentlich, die Kosten für die Berufshaftpflichtversicherungen zu senken, um den Ärzten zu helfen. Wir müssen den Ärzten beibringen, dass sie damit aufhören sollten, unnötige Untersuchungen als Sicherheitsmaßnahmen in ihrer Praxis durchzuführen. Der andere Weg, auf dem hier eine Verbesserung erzielt werden kann – und das ist dasjenige, was mit den Themen einiger anderer Redner zu tun hat –, ist die personalisierte Medizin. Ich glaube, dass sie sich auf die Kosten der medizinischen Versorgung und auch auf deren Qualität auswirken wird. Wie wird dies geschehen? Die meisten Krankheiten, die wir behandeln, sind Syndrome, die von einer Vielzahl von Problemen hervorgerufen werden. Demenz hat viele Ursachen, Hypertonie hat viele Ursachen, Herzinsuffizienz hat viele Ursachen. Wir behandeln diese Krankheiten also mit Blockbuster-Medikamenten, damit die pharmazeutische Industrie in diesen Nischen, bei diesen Krankheiten Verkaufszahlen in Höhe von mehreren Milliarden Dollar erzielen kann. Aber wenn Sie genau hinschauen, werden nur 30 oder 40 % der Patienten darauf ansprechen. Bei den Alzheimer-Medikamenten erfahren nur 30 oder 40 % bei Einnahme von Acetylcholinesterase-Inhibitoren eine Besserung. Und nach sechs oder neun Monaten sprechen sie darauf normalerweise überhaupt nicht an. Die Industrie inszeniert um des Profits willen also eine Art Täuschungsmanöver. Ich habe Zeit in der Industrie zugebracht und sie wieder verlassen, um in die Wissenschaft zurückzukehren, weil ich durch einige der ethischen Probleme der Industrie beunruhigt war. Aber ich glaube, dass es ihnen wirklich darum geht, Menschen zu helfen und die medizinische Versorgung zu beeinflussen. Sie wollen wirklich gute Arbeit machen. Ich glaube, dass personalisierte Medizin, indem sie die genomischen Sequenzen, die proteomischen Sequenzen von Patienten betrachtet, es uns erlauben wird, Wirkstoffe zu entwickeln, die sehr viel selektiver, sehr viel wirksamer und vermutlich weniger toxisch sind. Die Kosten werden möglicherweise ungefähr die gleichen sein, aber sie werden Patienten, die darauf nicht ansprechen, nicht unnötig verabreicht werden. Daher denke ich, dass man damit auch die Kosten der medizinischen Versorgung beeinflussen kann. Helmut Sies: Vielen Dank für dieses Statement, das die sogenannten reichen Länder berücksichtigt. In den Auftakt-Diskussionen auf dem Podium kam auch der andere Aspekt der sogenannten ärmeren Länder zur Sprache, in denen das durchschnittliche Tageseinkommen $ 1 beträgt. Also gibt es diese beiden Ziele. Und vielleicht beschäftigten sich viele der eingegangenen Fragen ebenfalls mit diesem Problem zwischen den reicheren Ländern und der sehr hochentwickelten personalisierten Medizin, der Genom-Analyse und den sich daraus ergebenden Schlussfolgerungen und therapeutischen Ergebnissen. Auf der anderen Seite stellt sich, wie wir gestern Abend hörten, die Frage, was man gegen die Millionen Todesfälle, die durch Malaria, Tuberkulose und so weiter verursacht werden, tun kann. Das ist ein Gegensatz, den wir ansprechen könnten, und die beste Methode, das in dieser Diskussion zu tun, besteht vielleicht darin, zu den Fragen überzugehen. Daher hierfür vielen Dank, Ferid. Aus Zeitgründen hat Hans freundlicherweise diese Fragen sortiert – vielleicht könnten Sie sie uns vorlesen. Hans Jörnvall: Viele der Fragen sind sehr konkret und beziehen sich auf kurzfristige Probleme und mehrere sind im Wesentlichen Fragen, auf die man mit einem Wort antworten kann. Ich habe zwei ausgewählt. Eine stammt von Greg Allusian aus den USA, die andere von Ching Tong in Shanghai, China. Einmal wird danach gefragt, was die wichtigste Entdeckung in den nächsten zehn Jahren sein wird. Die andere, spezifischere Frage, die wir bislang nicht erwähnt haben, ist diejenige, die von Ching Tong gestellt wurde: Was ist mit den Antikörpern? Wir hörten, dass alle Erkrankungen mit intrinsischen oder extrinsischen Veränderungen der Expression verbunden sind, und wir hörten, dass ungefähr 35 % aller Krebserkrankungen einen Infektionshintergrund haben. Antikörper: Werden sie eine Zukunft haben? Was wird in zehn Jahren sein, welche Antikörper wird es geben? Helmut Sies: Wer möchte darauf antworten? Prof. Martin Evans: Es wird oft gesagt, dass 25 bis 30 Jahre zwischen der Entdeckung der monoklonalen Antikörper und ihrer ausgedehnten klinischen Anwendung vergingen. Selbstverständlich finden sie nun eine sehr breite Anwendung, nicht nur als Antikörper in üblicher Form – Sie wissen schon, Antiviren, so etwas – sondern auch bei Fällen wie Herceptin, bei denen ganz spezifisch der Antikörper verwendet wird, die Techniken der Proteinherstellung, um eine hohe molekulare Rate zu erhalten, ein sehr spezifisches Medikament. Also – ja, sie werden viel verwendet. Die andere Seite der die Antikörper betreffende Frage ist meiner Meinung nach natürlich die Immunisierung. Und selbstverständlich hörten wir dazu gestern Harald zur Hausen. Helmut Sies: Aaron? Prof. Aaron Ciechanover: Ja, selbstverständlich können Antikörper ... Hört man mich? Ich bin nicht sicher ... Martin Sies: Ich glaube, man hört Sie. Prof.: Ferid Murad: Ich würde zustimmen, dass Antikörper sehr nützlich sein werden, aber sie müssen humanisiert werden. Man kann Menschen keine fremden Proteine geben. Prof. Aaron Ciechanover: Ja, man hört mich, man hört mich, aber ich kann mich selbst nicht hören. Ja, Antikörper befinden sich bereits auf dem Markt und sind dort sehr erfolgreich. Nehmen Sie zum Beispiel Herceptin für den EGF-Rezeptor. Im Fall von Brustkrebs aufgrund der Mutation des EGF-Rezeptors nehmen Sie zum Beispiel Humira, die Anti-TNF-Alpha-Antikörper. Die humanisierten Antikörper sind also da und es wird mehr von ihnen geben, falls Sie es vor Kurzem gehört haben, dass für maligne Melanome neue Antikörper kommen werden. Offensichtlich müssen wir an humanisierte Antikörper denken. Wenn wir an die Zukunft denken, dann müssen wir sie in kleine Moleküle und Proteine unterteilen, nicht nur Antikörper, sondern Proteine. Und sicherlich werden auch die Antikörper personalisiert werden, denn wir werden Profile der Patienten erstellen. Im Fall von Brustkrebs wollen wir wissen, ob die Patientin positiv oder negativ in Bezug auf eine EGFR-Mutation ist. Nur die positive Patientin kann Herceptin bekommen, bei der negativen wird es eine komplette Verschwendung sein. In diesem Sinne denke ich, dass Antikörper sich sehr schön in die neue Entwicklung der personalisierten Medizin einfügen. Prof. Martin Evans: Aber ein Problem ist, dass sie sehr teuer sind, sehr viel teurer als Medikamente mit kleinen Molekülen. Helmut Sies: Ja, man kann hoffen, dass mit verstärktem Einsatz der Preis sinken wird. Hoffentlich wird es in ein paar Jahren rückblickend so scheinen, dass das, was wir nun tun, diese "Eine Größe passt allen"-Therapie dann passé ist und stärker personalisiert und kurzfristig verfügbar ist. Prof. Ferid Murad: Ich komme aus der Industrie und kann Ihnen sagen, dass die Preise nicht notwendigerweise mit dem Volumen zusammenhängen, sondern damit zu tun haben, was der Markt tragen kann. Helmut Sies: Es könnte Wunschdenken sein, da haben Sie Recht, ja. Prof. Aaron Ciechanover: Aber ich glaube, dass ein Teil des Preises dadurch bedingt ist, dass es, wie Ferid soeben betont hat, eine Kultur der Rechtsstreitigkeiten gibt, vor allem in den USA, die nun aber auch Europa ergriffen hat und sich weiter ausbreitet. Nehmen Sie zum Beispiel ein Medikament wie Vioxx, ein sehr erfolgreiches entzündungshemmendes Medikament, das aufgrund eines Rechtsstreits vom Markt genommen wurde, wegen einer Reihe von Herzinfarkten – ein hervorragendes Medikament, das Millionen und Abermillionen von Menschen geholfen hat. Damit fielen die Aktien und Merck geriet wirklich in ziemlich große Schwierigkeiten. Daher denke ich, dass es hilfreich wäre, die Prozesse einzudämmen und die Medizin weniger defensiv zu machen, da die Ärzte versuchen, sich selbst zu schützen, indem sie die Patienten mit einer Unmenge an Untersuchungen überschütten. Diese veränderte Kultur wird dazu beitragen, die Preise zu senken, da die Preise, die verlangt werden, unzumutbar sind. Hans Jörnvall: Wir haben auch mehrere Fragen zu Krebs, eine Reihe davon sind ein wenig skeptisch, aber dazu werden wir noch kommen. Die erste Frage ist eine allgemeine: Kann Krebs jemals geheilt werden? Werden wir eine Pille gegen jeden RNA-Antikörper oder etwas gegen jede Art von Krebs haben? Die zweite Frage bezieht sich auf neue Wege: Könnten Aquaporine oder Telomerasen oder die translationale Medizin einen Weg darstellen, über den sich weitere Behandlungsmöglichkeiten für Krebs finden lassen? Prof. Peter Agre: Lassen Sie mich diese Frage übernehmen, zumindest die erste Replik. Die Vorstellung, dass es eine einfache Antwort auf Krebs geben wird, halte ich für sehr unwahrscheinlich. Ich meine – glaubt jemand wirklich daran? Heben Sie Ihre Hand – ich möchte niemanden demütigen, aber es ist eine sehr komplexe Gruppe von Erkrankungen. Aber wir verfügen bereits über eine Menge an Informationen, um Krebs zu verhindern. Und an dieser Stelle können meiner Meinung nach die politischen Entscheidungsträger helfen. Während meiner Jugendzeit gab in den USA der Surgeon General endlich bekannt, was für Ärzte schon seit langer Zeit klar ersichtlich war: Zigarettenrauchen ist äußerst gesundheitsschädigend, da es Krebs und Herzerkrankungen verursacht. Es folgte eine einigermaßen unaufhaltsame Kampagne, die von den Tabakkonzernen blockiert wurde. Sie wehrten sich mit Händen und Füßen. Aber letztendlich hat die Erziehung in den Schulen das Rauchen in den USA von ungefähr 40 % der Erwachsenen auf 20 % der Erwachsenen reduziert. Es ist kein Wert, der uns gefällt, aber stellen Sie sich vor, wie sehr die Gesundheit auf diese Weise gefördert wurde. Und der Bürgermeister von New York City, Michael Bloomberg, der einer der Förderer meiner Universität ist, führte in New York City eine Politik ein, die das Zigarettenrauchen wirklich einschränkte. Es gab eine fürchterliche Reaktion von Seiten der Restaurantbesitzer, der Gastwirte: Dies werde alles ruinieren. Aber tatsächlich florierten die Betriebe, und während seiner Amtszeit gab es 300.000 Raucher weniger in New York City. Es gibt also Dinge, die ohne ein Wundermittel erreicht werden konnten, und dasselbe gilt für Darmkrebs, vielleicht bis zu einem gewissen Grad für Prostatakrebs, Hautkrebs – es gibt Dinge, die wir heute schon tun können, um uns zu schützen. Helmut Sies: Der Aspekt der Lebensdauer. Prof. Ferid Murad: Der Markt für Tabakkonsum in den USA ist zurückgegangen, vor allem unter den Erwachsenen, aber er wächst bei jüngeren Menschen und in den ausländischen Märkten. Hemlut Sies: Ja, wie Harald zur Hausen gestern sagte, ist bei Krebs der Lebensstil ein wichtiger Punkt, Ernährung und andere Aspekte des Lebensstils, und das bedeutet, dass die Aufklärung der Öffentlichkeit sehr wichtig ist. Prof. Martin Evans: Darf ich hierzu etwas anmerken? Ich bin Treuhänder einer Wohltätigkeitsorganisation, Breakthrough Breast Cancer, die wirklich Forschung zu Brustkrebs – und, ich befürchte, auch zu Translation – unterstützt. Das Motto ist "Eine von der Angst vor Brustkrebs freie Zukunft", sehr sorgfältig konzipiert, wir glauben nicht, dass die Zukunft frei von Brustkrebs sein wird, aber wir denken, dass es vieles gibt, was man tun kann, um Brustkrebs von einer tödlichen Krankheit zu einer kontrollierbaren Krankheit zu mildern. Ich denke, dass dies auf viele andere Arten von Krebs zutrifft: Wir machen Fortschritte hinsichtlich der Kontrollierbarkeit und Behandlung, nicht unbedingt hinsichtlich der völligen Beseitigung. Martin Sies: Wir haben hier zwei weitere Fragen und danach werden wir für die Mikrofone offen sein. Wer also eine Frage hat, sollte dann bitte bereit sein. Hans Jörnvall: Die beiden nächsten Fragen betreffen spezifische Infektionskrankheiten wie Malaria und andere schwere Krankheiten. Sollten wir darauf hinarbeiten, ein großes Labor zu bekommen, ein Malaria-Zentrum, ein Zentrum für einige der anderen Krankheiten, ein globales Labor? Das ist die Frage. Aus welchem Land sie stammt, ist nicht angegeben. Die andere Frage betrifft die Resistenz. Haben wir irgendeine Hoffnung, ein konkretes Mittel gegen Resistenz zu finden, außer die ganze Zeit zusätzliche Medikamente zu finden? Prof. Peter Agre: Nun, ich glaube, am Donnerstag wird Thomas Steitz sprechen, Ada Yonath haben wir bereits gehört – das Verständnis der Strukturen des Ribosoms gibt uns die Möglichkeit, neue Medikamente zu entwickeln, die hoffentlich sehr effizient sein werden. Ausgehend von bisherigen Erfahrungen, wird jedoch der Nutzen dieser Medikamente langfristig geringer werden, wenn sie unsachgemäß eingesetzt werden, z.B. als Zusatz für Tierfutter verwendet werden usw. Ich vermute, ich reite hier wieder auf derselben Botschaft herum: Der intelligente Einsatz von Medikamenten wird sehr wichtig sein. Die Ausbreitung von Antibiotika-Resistenzen vollzieht sich erstaunlich schnell. Innerhalb einer einzigen Generation werden sehr effektive Medikamente nahezu nutzlos und wir erleben die Entstehung von Killer-Organismen, von Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus, eine Krankheit, die sich unter Kontrolle befand. Daher denke ich, dass die öffentlichen politischen Entscheidungsträger viel dazu zu sagen haben werden, wenn es darum geht, ob diese neuen Medikamente hilfreich sein und tatsächlich die Leben retten werden, die sie retten sollen. Prof. Murad Ferid: Ich glaube, Peter, eine Situation, die eingetreten ist und von der Sie bestimmt wissen, ist, dass Ärzte die Medikamente nicht auf die richtige Art und Weise einsetzen. Sie behandeln die Patienten mit ihnen über einen zu kurzen Zeitraum, sie verwenden nicht mehrere Medikamente gleichzeitig. Wie bei der Tuberkulose – vor einigen Jahren wurde die Tuberkulose wirksam behandelt und dann fingen wir an, innerhalb eines bestimmten Zeitraums nur jeweils ein Medikament einzusetzen. Das ist nicht die Methode, wie man vorgehen muss, und deshalb haben wir jetzt es jetzt mit einer Resistenz zu tun. Es ist wirklich ein ernstes Problem. Prof. Peter Agre: Ferid, ich glaube nicht, dass es an den Ärzten lag. Ich glaube, dass es wiederum eine politische Entscheidung war, Geld zu sparen, indem man keine Krankenpfleger und -schwestern des öffentlichen Gesundheitswesens damit beauftragte, die Tuberkulose-Patienten zu betreuen und dafür zu sorgen, dass diese ihre Medikamente einnahmen. Sie hörten auf, sie einzunehmen. Das gilt für viele andere Fälle – sobald man sich im Fall von Malaria besser fühlt, setzt man das Chinin ab, weil es ein schreckliches Medikament ist. Daher denke ich, dass es Dinge gibt, die wir tun können, um das zu verbessern. Helmut Sies: Hinsichtlich Krebs gibt es einen Aspekt, der für mich, als wir heute Morgen darüber sprachen, völlig unerwartet war. Ferid, ich fragte Sie nach Stickstoffmonoxid, was die nächste Generation sei. Selbstverständlich ist uns allen Viagra ein Begriff, aber da gibt es etwas, das ich wirklich sehr interessant fand – vielleicht könnten Sie dies näher ausführen. Prof. Ferid Murad: Ich werde alle meine Geheimnisse preisgeben und den Wettstreit mit diesen jungen Leuten intensivieren. Helmut Sies: So viel Sie möchten. Prof. Ferid Murad: Normalerweise arbeite ich mit einem großen Labor an mehreren Projekten gleichzeitig – so läuft das bei mir ab. Nahezu alle Projekte sind sehr risikoreich und entwickeln sich in verschiedene Richtungen, was ich aufregend und toll finde, wenn man eine Lösung für das Problem findet. Manchmal verlaufen wir uns allerdings in Sackgassen, verirren uns und kehren wieder um. Vor wahrscheinlich fast vier Jahren, als mein Interesse für zyklisches GMP (Guanosinmonophosphat) geweckt wurde, gehörte Krebs zu jenen Dingen, die wir uns anschauten, und ich erkannte, dass es möglicherweise eine Beziehung zwischen zyklischem GMP und Tumoren geben könnte. Allerdings verfügten wir nicht über die Hilfsmittel, um dies sachgemäß weiterzuverfolgen, es war beschreibende Arbeit, wir hatten das Enzym nicht purifiziert, wir hatten nicht die DNAs, wir hatten keine Antikörper. Wir ließen den Gegenstand daher fallen, aber glücklicherweise war unsere Arbeit über glatte Muskeln von Erfolg gekrönt, und das ist der Weg, den wir einschlugen. Vor sechs oder sieben Jahren kehrten wir sowohl zu Krebs als auch zu Stammzellen zurück, da wir uns dachten, dass es Ähnlichkeiten in den Systemen geben könnte – und es gibt sie. Von den Neurochirurgen am M.D. Anderson Cancer Center bekamen wir Gewebe von Tumoren des Glioblastom-Krebses, der ein entsetzlicher Krebs ist. Die Sterblichkeit beträgt 70 % innerhalb von zwei Jahren. Ted Kennedy starb daran, einige meiner Freunde sind daran gestorben. Aus unserer Laborarbeit in den letzten Jahren haben wir gelernt, dass wir das Wachstum verlangsamen können. Wir können den Krebs nicht töten, aber wir können das Wachstum verlangsamen, indem wir die Spiegel von zyklischem GMP in diesen Tumoren auf verschiedene Art und Weise erhöhen. Und wir konnten diese menschlichen Tumore in einer stereotaktischen Operation in die Gehirne von Nacktmäusen, athymischen Mäusen einpflanzen und ihre Überlebensraten beobachten. Wenn wir die Zellen genetisch behandeln, um mehr zyklisches GMP herzustellen, steigt die Überlebenswahrscheinlichkeit um das Vierfache an. Ich stehe kurz davor, irgendwo in Asien, ich vermute in Taiwan, eine klinische Studie durchzuführen. Es wäre toll, sie fertigstellen zu können. Helmut Sies: Da gibt es diese unerwarteten Dinge, wie natürlich auch im Zusammenhang mit Aquaporinen und Malaria. Wir hörten heute Morgen, wie dies funktionieren könnte. Wir haben daher ein großes Interesse an den künftigen Aspekten dieses Bereichs. Vielleicht ist dies ein guter Moment, die Diskussion für Fragen aus dem Publikum zu öffnen. Hier sind Mikrofone. Gibt es jemanden, der eine Frage stellen möchte? Wenn nicht, haben wir noch genug Munition hier. Gibt es jemanden ...? Ja, bitte. Könnten Sie Ihren Namen und Ihr Herkunftsland nennen, und dann eine kurze Frage stellen, bitte. Frage Sonet aus Indien, mein Forschungsinteresse ist HIV. Kürzlich hat man herausgefunden, dass man, da Pathogene sich exponenziell vermehren, sich nicht auf Medikamente verlassen und sie nicht nach einem linearen Maßstab der Infektions- oder Vermehrungsreduktion betrachten kann. Was Antikörper anbelangt, so gibt es bei HIV sehr viel mehr Mutationen, und Antikörper wirken einfach nicht so gut wie Medikamente. Wie würde die pharmazeutische Industrie damit umgehen und wie würden sich die Ärzte hinsichtlich der Behandlungspläne verhalten? Ich vermute, dies ist insbesondere eine Frage für Dr. Peter Agre und Dr. Murad. Vielen Dank. Prof. Peter Agre: Ich bin kein Experte für Antikörper. Allerdings denke ich, dass wir ein bisschen Vorsicht walten lassen müssen. Die Frage ging dann in Richtung der Arzneimittelhersteller, und offen gesagt: Von dort kommen die Medikamente. Es liegt auf der Hand. In den USA gibt es jemanden mit dem Namen Patch Adam. Er ist sorglos und unbeschwert und schlägt vor, dass wir Medikamente in unserem Keller herstellen könnten. Also ich würde nicht wollen, dass einer meiner Lieben Insulin bekommt, das in seinem Keller hergestellt wurde. Wir sitzen auf diesem Mechanismus, und um ehrlich zu sein, reagieren sie auf Chancen. Große Pharmakonzerne waren in der Vergangenheit kleine unbekannte Unternehmen. Als 1921 Insulin entdeckt wurde, verwendete man es zur Behandlung von Hyperglykämie bei Hunden, bis ein unbekannter Arzneimittelhersteller namens Ely Lilly aus Indianapolis das Insulin so weit purifizierte, dass man es bei Patienten einsetzen konnte. Unter den ersten Patienten, die behandelt wurden, befand sich ein 14-jähriges Mädchen, das innerhalb von Wochen gestorben wäre und dann noch 60 Jahre lebte. Die Erfolge können also fantastisch sein. Was die Antikörper angeht, habe ich diesen Teil der Frage einfach nicht mitbekommen, vielleicht hat ihn einer von den anderen hier oben registriert. Prof. Ferid Murad: Sie haben Recht. Ich denke, dass dasjenige, was wir als Wissenschaftler, oft in der Grundlagenforschung, tun, darin besteht, das Zielmolekül, den Reaktionsweg, die detaillierte Biochemie zu entdecken. Und dann lernen wir, wie wir diesen Reaktionsweg oder jenes Ziel mit Hilfe verschiedener Chemikalien aus dem Regal oder aus Katalogen oder mittels Zusammenarbeit mit medizinisch-chemischen Laboren manipulieren können. Dies kann auf unterschiedliche Art und Weise geschehen. Das Medikament aber dann tatsächlich auf den Markt zu bringen, erfordert eine Industrie mit all den Möglichkeiten, die Toxizität zu testen, die Arzneimittel zu synthetisieren, kostengünstige Reaktionswege der Synthese zu finden, die Kosten der Mittel zu senken. Es ist ein sehr komplizierter Prozess, und ich habe sehr viel dabei gelernt, als ich mich damit beschäftigt habe. Die Industrie hat, was sie erwirtschaftet – ungelogen – für all die Arbeit, die sie darein investiert, auch verdient. Ich wünschte, dass einige der Medikamente nicht ganz so teuer wären, aber die Industrie hat ein Anrecht darauf. Helmut Sies: Wollen wir zur nächsten Frage übergehen? Frage Hallo, mein Name ist Philipp und ich komme aus den USA. Meine Frage hat damit zu tun, was über öffentliche Politik, insbesondere bezüglich der Lebensmittelindustrie und Ernährung, gesagt wurde. Sie sprachen alle darüber, dass die Resistenz der Bakterien gegen Antibiotika aufgrund der Art und Weise, wie Patienten behandelt wurden, größer geworden ist. Ein wichtiger Grund, warum wir bakterielle Resistenz haben, besteht jedoch darin, dass dem Futter für Nutztiere Antibiotika beigegeben werden. Sind Sie alle der Meinung, es sei wichtig, dass Vertreter aus Medizin und Wissenschaft eine größere Rolle in der öffentlichen Politik spielen und in dieser Arena eine lautere Stimme bekommen, um die Politik besser in Richtungen zu leiten, die dazu beitragen, Krankheitsraten wie bei Diabetes oder Bakterienresistenz zu senken? Prof. Peter Agre: Ja, Philipp, Sie sollten kandidieren, ich werde Sie wählen. Prof. Martin Evans: Allerdings gibt es ein Problem. Gesetzliche Regelungen befinden sich auf nationaler und manchmal auf supranationaler Ebene, aber ich befürchte, Bakterienresistenz und andere Probleme in Bezug auf Krankheiten sind absolut international und schwer zu regeln. Prof. Ferid Murad: Ja, die Gesellschaft zahlt die Rechnungen, sie bezahlt mein Gehalt, alle unsere Gehälter, das alles kommt von den Steuerzahlern in Ihrem Land. Wir haben ein Recht, sie zu informieren, und wir müssen ihnen sagen, was wir tun, und wir brauchen eine Vielzahl von Leuten, um die Botschaft zu übermitteln und die Gesetzgeber dazu zu bringen, uns die Ressourcen zur Verfügung zu stellen, um weitere Forschung betreiben, weitere Probleme lösen zu können. Prof. Martin Evans: Aber es ist eine Frage der gesetzlichen Regelungen, oder nicht? Prof. Ferid Murad: Oh, Sie müssen innerhalb der gesetzlichen Regelungen arbeiten, absolut. Prof. Peter Agre: In manchen Gesellschaften funktioniert es. Hier in Deutschland gibt es sehr alte Reinheitsgebote und die Öffentlichkeit würde keinerlei Zusätze zu Lebensmitteln akzeptieren, die nicht gesetzlich geregelt sind. Es ist also nicht so, als sei dies inakzeptabel für die Bevölkerung, sondern es ist eine Frage der Erziehung. Prof. Ferid Murad: Wie Sie wissen, war die Arbeit mit embryonalen Stammzellen einige Jahre lang ein Problem in den USA. Endlich ist da etwas passiert und ich glaube, die Situation hat sich ein wenig entspannt. Aber eine Zeitlang wollten zumindest die Gesetzgeber in Texas ein Gesetz verabschieden, um mich für meine Arbeit mit embryonalen Stammzellen ins Gefängnis zu bringen. Glücklicherweise wurde das Gesetz nicht verabschiedet. Helmut Sies: Die USA umfassen mehr als 50 Staaten, 52 Staaten, Europa wird nächstes Jahr 28 Staaten umfassen, und das führt zu einem ziemlichen Unterschied bei der Gesetzgebung, die diese Art von Aktivität und selbst Ernährungsfragen usw. betrifft. In anderen Teilen der Welt besteht auf diesem Gebiet eine große Herausforderung. Sollen wir zur nächsten Frage hier übergehen? Es ist schön, dass wir noch eine Hand voll weiterer Fragen haben, aber fassen Sie sich bitte kurz. Guten Tag. Ich bin Doktor... aus Pakistan. Mein Anliegen ist – und ich danke Ihnen, dass Sie dies erwähnt haben –, dass es nicht nur eine Medizin für die Reichen, sondern für alle geben sollte. Bezüglich des ersten Dias denke ich, dass, wenn Sie den vier Ps noch ein K für Kosteneffizienz hinzufügen können, auch Länder wie Pakistan von den Fortschritten in der Biomedizin profitieren und Teil einer besseren Zukunft werden könnten. Das ist die einzige Anmerkung, die ich machen möchte, und daher hoffe ich, dass Sie alle erforderlichen Anstrengungen unternehmen werden. Vielen Dank. Helmut Sies: Die Anmerkung wird gerne angenommen. Gibt es eine weitere Anmerkung hierzu? In Ergänzung zu diesem K gibt es noch eine andere Ergänzung, die Sir Martin vorhin erwähnte, und das ist das Verhältnis Risiko-Nutzen, ebenfalls eine weitere sehr wichtige Ergänzung zu den vier Ps. Prof. Martin Evans: Absolut richtig. Ein Teil dieses Risikos beinhaltet nicht nur das Risiko der Toxizität für einen individuellen Patienten, sondern auch das, wovon wir bereits gehört haben, wie Antibiotika-Resistenz, die sich über die gesamte Weltbevölkerung ausbreitet. Es gibt große Bevölkerungsrisiken ebenso wie lokale Risiken. Martin Sies: Bitte. Frage: Hallo, mein Name ist Gillian aus China. IPS-Zellen oder induzierte pluripotente Zellen treten als ein neuer Zelltyp für die personalisierte Medizin in Erscheinung, aber es gibt einige Bedenkung hinsichtlich ihrer Nutzung, wie beispielsweise die Einführung fremder Gene und die Onkogenese. Ich habe eine Frage an Professor Evans: Was ist ihre Meinung zum Nutzen der IPS-Zellen und was ist in Ihren Augen die Zukunft der IPS-Zellen in der regenerativen Medizin? Vielen Dank. Prof. Martin Evans: Die Frage lautet, wie die Zukunft der IPS-Zellen aussehen wird. Natürlich wissen wir das nicht, aber ich glaube, dass IPS-Zellen trotz all den augenblicklichen Vorbehalten und der publizierten Problemen, ob sie exakt äquivalent zu ES-Zellen sind, diesen funktional äquivalent sind. Was wir hier haben, ist damit die Fähigkeit, ausgehend von einer individuellen Biopsie, von einem individuellen Patienten eine pluripotente Zelllinie herzustellen. Ich spreche noch nicht davon, ob es in Bezug auf Kosten und Zeit praktikabel ist, aber wissenschaftlich betrachtet ist es im Augenblick definitiv machbar. Und das bedeutet, dass, falls wir die Techniken haben – und ich sage "falls" zum gegenwärtigen Zeitpunkt – falls wir die Techniken haben, um von einer pluripotenten Kultur zu bestimmten Stamm- oder Vorläuferkulturen zu gelangen, die zur Behandlung eines bestimmten Gewebes eingesetzt werden können, dann könnte das vollständig personalisiert werden. Meiner Meinung nach ist dies ein großer Vorteil gegenüber einer Ich glaube, dass diese Medizin tatsächlich die von ihnen angedeuteten Probleme wie unsachgemäße Behandlungen und Kreuzinfektionen mit sich bringt. Der Vorteil einer einzigen Quelle liegt jedoch darin, dass sie sehr sorgfältig auf Infektionen hin untersucht werden kann. Der Vorteil einer personalisierten Quelle liegt darin, dass wahrscheinlich die Infektion überhaupt keine Rolle spielt, denn wenn sie auftritt, dann ist sie schon vorher da gewesen. Außerdem ist es ein Risiko für einen Patienten, nicht für 10.000 Patienten. Helmut Sies: Okay, die nächste Frage dort drüben. Frage: Hallo, guten Morgen, mein Name ist Tiago Rodrigues. Ich stamme aus Portugal und arbeite in Cambridge in Großbritannien. Mich interessiert ihre Ansicht zu den psychiatrischen Erkrankungen, vor allem in der sogenannten ersten Welt, die meiner Meinung nach ein Tabu sind. Inwieweit sind sie von Bedeutung und wie können die Entscheidungsträger und die politischen Entscheidungsträger sich dieser Frage stellen, die insbesondere hier in Europa und in den USA so wichtig ist? Vielen Dank. Prof. Peter Agre: Ich möchte gerne die Bedeutung dieser Frage unterstreichen, denn ich denke, dass die Kosten, die der Gesellschaft durch Krankheiten wie Sucht, Tabakkonsum, Alkoholkonsum, Esssucht und andere zwanghafte Verhaltensweisen entstehen, vermutlich die Hälfte des Budgets des Gesundheitswesens ausmachen. Typ-2-Diabetes ist heute aufgrund dieser Dinge in den USA zu einer Epidemie geworden. Ich bin mir nicht sicher, ob die politischen Entscheidungsträger so effektiv sein werden. Einige Dinge können sie tun. Um die Frage zu beantworten, wird es wahrscheinlich im nächsten Jahrzehnt zu großen Entdeckungen kommen. Dies könnte ein Bereich mit einem enormen Bedarf sein – vielleicht nicht einfach. Aber diese sind in Bezug auf die Bedürfnisse der Gesellschaft sehr kostenintensiv, vor allem in den entwickelten Ländern. Und wenn die unterentwickelten Länder wohlhabender werden, haben sie dieselben Probleme. Helmut Sies: Um jenen gerecht zu werden, die ihre Fragen aufgeschrieben haben, würden wir gern zu einigen dieser Fragen zurückkehren. Hans Jörnvall: Viele der verbleibenden Fragen beziehen sich auf die Wirtschaft und das Problem von Reichtum und Armut. Die erste Frage bezieht sich auf personalisierte Medizin. Viele befürchten, dass sie die Ungleichheit bezüglich der Gesundheit vergrößern wird, statt es zu verringern. Das ist natürlich eine allgemeine Sorge, aber es ist eine Frage, die sich auf die Wirtschaft bezieht. Die andere Frage ist, ob das größte Problem vielleicht die Nahrungs-, Wasser- und Energieknappheit ist und wie wir dem vorbeugen können. Werden wir drastische Gesetze erlassen müssen, die bestimmen, dass die Länder, die über Nahrung verfügen, sie denjenigen Ländern geben müssen, die keine haben, [und die dagegen vorgehen], dass jene, die Nahrung haben, zu viel essen, und jene, die nicht genug haben, zu wenig essen? Prof. Ferid Murad: Lassen Sie mich versuchen, einen Teil der Frage zu beantworten. Peter ist hierüber vermutlich besser informiert. Mit der Entwicklung der Antibiotika sank die Sterblichkeit in den USA dramatisch. Ende des 19.Jahrhunderts betrug die durchschnittliche Lebenserwartung vielleicht 35 bis 40 Jahre. Nun beträgt sie 70 Jahre und mehr. Der größte Teil davon ist den Antibiotika zu verdanken. Jetzt machen wir auch auf anderen Gebieten Fortschritte. Wenn Sie sich aber die armen Länder anschauen, die Länder der Dritten Welt, dann befinden sich diese, sobald sich eine Naturkatastrophe ereignet, sei es eine Überflutung, ein Hurrikan, ein Erdbeben oder was auch immer, in großen Schwierigkeiten, weil ihre Infrastruktur grenzwertig ist. Das Wasser wird verseucht, das Abwasser ist überall, und am Ende haben alle irgendeine Durchfallerkrankung. Und jedes Jahr sterben daran mehr als ein paar Million Menschen, hauptsächlich Kinder und ältere Menschen. Ich glaube, wenn wir in diese Infrastrukturen investieren und den Leuten beibringen würden, wie sie ihr Wasser reinigen und ihre Leitungen oder was auch immer sichern können, dann könnten wir eine Großzahl dieser Probleme eliminieren. Und das ist nicht Medizin und Pharmakologie, sondern einfach nur gesunder Menschenverstand. Prof. Peter Agre: Ich stimme vollkommen zu, Ferid, und ich denke, Bill Gates sprach dies Anfang der Woche an. Der reichste oder zweitreichste Mann der Welt wendet eine Menge Ressourcen auf, um sauberes Wasser verfügbar zu machen – das ist ein großes Thema. Und erst heute Morgen sprach ich ganz kurz darüber, dass die Toxizität von Arsen in der entwickelten Welt mehr oder weniger hypothetisch, aber in Bangladesch und im Osten von Indien endemisch ist. Die WHO hat errechnet, dass 140 Millionen Individuen in jenem Teil der Welt täglich arsenvergiftetes Wasser trinken, was zu einer Epidemie von Leber-Karzinomen führt. Das ist also ein großes Thema, ebenso wie Durchfallerkrankungen. Prof. Ferid Murad: Infolge des Haiti-Hurrikans starben mehr als 120.000 oder 130.000 Menschen an der Cholera. Ich wundere mich, dass es gerade in Japan keine hohe Sterblichkeit gibt, ich erwartete, dass es passieren würde, aber ich glaube nicht, dass dies der Fall ist, ich habe nichts davon gehört. Prof. Martin Evans: Ich vermute, dass dies daran liegt, dass Japan vor allem eine besser organisierte Gesellschaft auf einem höheren Niveau ist. Prof. Ferid Murad: Genau, und wahrscheinlich besitzen sie eine bessere Infrastruktur. Prof. Martin Evans: Ja, und die größte Verbesserung der öffentlichen Gesundheit in Großbritannien wurde mit der Einführung des Abwassersystems in der viktorianischen Zeit erzielt. Prof. Ferid Murad: Und in vielen Ländern kippen sie den Dreck direkt in die Seen. Prof. Martin Evans: Das ist richtig, und so kann es sich noch etwas verbreiten. Hans Jörnvall: Und dann vielleicht einige Fragen an jeden persönlich. Manche Forscher kommen aus einem Land, das nicht über viele Ressourcen verfügt. Nun sehen sie alle Ressourcen. Wenn sie nach Hause zurückkehren, was sollten sie in ihrem Land tun? Die zweite Frage ist auch personalisiert. Wenn Sie einen Artikel bei einer Zeitschrift einreichen, soll dieser evaluiert werden, sollten wir ein System mit doppel-blinden Gutachtern haben oder nicht, damit es ausgeglichener zugeht? Prof. Peter Agre: Ich denke, dass, wenn jemand aus einem Entwicklungsland in sein Land zurückkehrt, diese Rückkehr eine sehr wichtige Sache ist, denn viele kehren nicht zurück. Es gibt nicht so viele Chancen. Aber ich habe mit jungen Leuten wie Sandor zusammengearbeitet, der hier bei diesem Treffen dabei ist und ein Beispiel für jemanden ist, der in der modernsten westlichen Medizin ausgebildet worden ist und den Ehrgeiz hatte, in seine Heimat zurückzukehren. Das verdient sehr viel Bewunderung und wir sollten dies honorieren und hervorheben. Was die Ressourcen angeht, so ist den Menschen das Teilen noch nie leicht gefallen. Wenn man vier Kinder hat, lernt man, den Geburtstagskuchen so zu schneiden, dass jedes Stück exakt dieselbe Größe hat. Helmut Sies: Natürlich stehen manche Länder in dieser Hinsicht besser da als andere, so wie etwa China, das jetzt ein großes Programm verfolgt, um seine Landsleute, die anderswo ausgebildet werden, wieder zurückzuholen. Manche Länder können sich das jetzt leisten, und das ist sehr gut. Hans Jörnvall: Und kein Wort zu dem doppel-blinden Gutachter. Prof. Martin Evans: Sie sind bereits blind, und genau das ist das Problem mit ihnen. Prof. Peter Agre: Ich glaube, das Problem mit Gutachtern ist immer der Gutachter B: Er ist derjenige, der einen drankriegt – den Kerl würde ich gerne treffen. Hans Jörnvall: Ich denke, das deckt größtenteils die Fragen ab, die wir erhalten haben. Helmut Sies: Sehr gut. Wir hatten noch mehr Fragen, aber es gibt da etwas in den Grundlagen der Chemie: Man lernt, dass es bei einem Prozess den Beginn, seine Ausbreitung und sein Ende gibt. Ich glaube, wir sind an dem Punkt, an dem wir ein angemessenes Verfahren finden müssen, um unsere Diskussion zu beenden. Möchte irgendjemand aus dem Diskussionsforum ein abschließendes Statement abgeben? Prof. Ferid Murad: Eine andere, sehr ernste Diskussion mit Ärzten und jenen, die Ärzte werden möchten, betrifft die Frage, wann man die Behandlung eines älteren Patienten einstellt, der die gesamten Ressourcen aufbraucht. Sie wissen, dass der Großteil der Ressourcen, wahrscheinlich 80 oder 90 %, im letzten Lebensjahrzehnt verbraucht werden. Wir behandeln Patienten – was meiner Meinung nach manchmal nicht angemessen ist – und verlängern das Leben um weitere sechs oder zwölf Monate mit enormen Kosten und Forderungen an das System. Wir alle sind Ärzte, uns wurde gesagt, dass wir das Leben erhalten, Menschen am Leben erhalten sollen. Aber vielleicht müssen wir anders denken. Hans Jörnvall: Tatsächlich gab es dazu eine Frage, und es gab eine Frage, ob es pro Person maximale Kosten geben sollte. Helmut Sies: Ich glaube, einiges davon wird bei der Podiumsdiskussion am Freitagmorgen auf der Insel Mainau angesprochen werden. Zu dem demografischen Aspekt und dem Alterungsprozess werden sich Experten auf diesem Gebiet äußern. Aaron, Sie hatten eine Anmerkung. Prof. Aaron Ciechanover: Das Problem besteht, wie ich sagte, darin, dass wir immer mit gesellschaftlichen Fragestellungen konfrontiert sind. Nehmen Sie zum Beispiel das Medikament Avastin, das im Endstadium des kolorektalen Karzinoms eingesetzt wird und das Leben um wenige Wochen verlängert. Es kostet Zig-Tausende Dollar und hat daher auch mit der Frage zu tun, die Ferid gerade aufwarf. Andererseits stehen wir als Ärzte Familien gegenüber, und wer sind wir, dass wir entscheiden können, was drei Wochen im Leben eines Menschen bedeuten. Es gibt also keine eindeutigen Antworten für all diese großen Probleme, und vielleicht müssen wir tatsächlich entscheiden, wo die großen Geldbeträge sind, die angeblich verschwendet werden, und versuchen, dort einzusparen. Aber wir sollten immer daran denken, dass Medizin letztendlich ein Beruf ist, der sich dem menschlichen Leben widmet. Prof. Martin Evans: Meiner Meinung nach hat Aaron durchaus Recht, aber es gibt hier noch einen anderen Aspekt und das ist jener, der, wie mir scheint, im Hintergrund dieser Diskussion lauert. Es geht um die Beziehung des Arztes zu seinem Patienten, die eine Eins-zu-Eins-Beziehung ist und bei der wir von einem Individuum sprechen. Was wir aber wirklich wollen, ist Gesundheit für die Bevölkerung und die beste Gesundheit für alle Individuen in der Bevölkerung, und an diesem Punkt stoßen wir auf die Probleme mit Reichen und Armen. Oder wir stoßen auf das Problem der gesellschaftlichen Bedürfnisse im Gegensatz zu privaten Einzelbedürfnissen. Es ist eine sehr schwierige Situation, aber eine, über die nachgedacht werden muss. Und ich bin der Ansicht, dass sie zumindest berücksichtigt werden muss, wenn zum Beispiel bestimmten Behandlungen zugestimmt wird. Prof Peter Agre: Ich denke, die Probleme, die sich stellen, wenn es um das Lebensende geht, sind reif für eine eigene Diskussion. Es ist wahr, dass in jenen letzten Wochen das Geld fließt. Das Problem, wenn man Intensivstationen geleitet hat, besteht darin, dass man nicht weiß, ob es nun die letzten Wochen sind oder ob man diesen von anderen geliebten Menschen noch bis Weihnachten oder bis zum Examen durchbringen kann. Es gibt immer eine menschliche Seite, und es ist schwierig, sehr schwierig. Prof. Ferid Murad: Ich war an der Behandlung von ein paar an Krebs erkrankten Familienmitgliedern beteiligt. Sie baten mich um Rat, wohin sie gehen sollten. Ich behandelte sie nicht, aber ich beriet sie, wo und von wem sie sich behandeln lassen sollten. Bei einigen waren wir ziemlich aggressiv, und der Grund, warum ich aggressiv war, bestand darin, dass sie ein Unternehmen, ein privates Familienunternehmen hatten, und ich dachte, dass ich, wenn ich ihr Leben um sechs oder neun Monate verlängerte, einen großen Unterschied in ihrer Planung, der Planung ihres Vermögens, ihrer Familie, ihres Unternehmens bewirken würde. Es gibt also Fälle, wo man dies tut, und in anderen Fällen muss man sich fragen, ob es wert oder angemessen ist, das zu tun. Es ist keine einfache Entscheidung, sehr schwierig. Helmut Sies: Nachdem nun die meisten Kommentare abgegeben wurden, denke ich, dass diese Dichotomie oder vielleicht scheinbare Dichotomie zwischen Grundlagenforschung und angewandter Wissenschaft oder translationaler Medizin die ganze Zeit zu Grunde lag und dass beides seinen Platz hat. Wenn ich eine abschließende Bemerkung dazu machen müsste, dann würde ich sagen, dass es Raum für beides gibt und dass wir offen sein und uns nicht in eine Richtung leiten lassen sollten und dass wir uns auch selbst nicht zu sehr in eine bestimmte Richtung drängen sollten, sondern offen sein sollten, um uns anzupassen. Wir haben zwei großartige Vorträge direkt vor dieser Podiumsdiskussion gehört – bleiben Sie anpassungs- und lernfähig, selbst wenn es sich um Schloss und Schlüssel handelt. Es sollte immer Raum für Veränderung und Anpassung und gedankliche Entwicklung und hoffentlich auch für Ergebnisse sein. Damit möchte ich den Podiumssprechern und den Zuhörern danken. Es tut mir sehr leid, dass wir nicht alle schriftlich eingereichten und auch nicht alle potenziellen mündlich gestellten Fragen unterbringen konnten, aber dennoch bedanke ich mich für die Eingaben aus dem Publikum.